Таблица 1. Соотношение максимальной систолической частоты
(скорости)
в устье ВСА со степенью стеноза. (Spencer
M.P., 1997)
Систолическая
частота/скорость кГц (см/с)
для датчика 4CW
% стеноза ВСА
< 3 (<60)
0
3 (60)
10
< 4 (80)
20
4 - 5 (80 - 100)
30
5 - 7 (100 - 140)
40
7 - 8 (140 - 160)
50
8 - 10 (160 - 200)
60
10 - 12 (200 - 240)
70
12 - 14 (240 - 280)
80
> 14 (> 280)
90
Помимо градации степени стеноза по максимальной линейной скорости кровотока допплерография позволяет определять степень гемодинамической значимости поражения по признаку функционирования окольных путей кровоснабжения мозга, степени снижения перфузионного давления вследствие стеноза. Методика позволяет выявлять эшелонированные стенозы/окклюзии интракраниальных сегментов ВСА/СМА. На основании результатов компрессионных тестов (пережатия сонной артерии на шее) возможно прогнозирование риска развития неврологических осложнений при переходе стеноза ВСА в окклюзию, что позволяет рекомендовать операцию даже при меньшей степени сужения артерии. ТКДГ является единственной методикой, позволяющие в режиме реального времени проводить детекцию микроэмболов, источником которых является нестабильная атеросклеротическая бляшка сонной артерии (Рис. 2). При определении показаний к каротидной эндартерэктомии благодаря точной оценке состояния коллатерального кровоснабжения ТКДГ позволяет оценить потребность во временном внутрипросветном шунтировании на этапе пережатия сонной артерии. Применение ТКДГ не имеет альтернативы при интраоперационном мониторинге в ходе каротидной эндартерэктомии и послеоперационном наблюдении.
Дуплексное сканирование обеспечивает точную детекцию стенозов внечерепных отделов сонных артерий, определение структуры, размеров, формы, осложнений атеросклеротической бляшки. Сканирование в двухмерном режиме (В-mode) позволяет определить плотность атеромы, состояние внутренней оболочки артерии - толщину слоя интима-медиа, охарактеризовать протяженность атеросклеротического поражения. Подключение допплеровского режима обеспечивает проведение спектрального анализа линейной скорости кровотока в зоне стеноза и его градацию. Визуализация потоков крови в режимах цветного картирования допплеровского спектра и энергии (ультразвуковая ангиография) позволяют неинвазивно получать изображение просвета сосудистого русла. Методика себя оправдала как средство предоперационной диагностики стенозов и окклюзий сонных артерий, а также как средство послеоперационного контроля.
Спиральная КТ-ангиография (СКТА) является современным неинвазивным методом комплексной визуализации просвета сосудистого русла, сосудистой стенки паравазальных структур. Признаком атеросклеротического поражения экстракраниального отдела сонных артерий на аксиальных срезах при СКТА является атеросклеротическая бляшка, которая проявляет себя локальным изменением толщины и плотностных характеристик сосудистой стенки, дефектом наполнения просвета сосуда.
Оптимальным методом представления данных СКТА при стенозирующих поражениях сонных артерий является проекция максимальной интенсивности, которая дает возможность оценить сонные артерии на значительном протяжении. Получение 8-12 проекций под различным углом позволяет оценить протяженность зоны поражения, определить степень сужения сосуда. Признаками атеросклеротического поражения являются неровность контура сосуда, "дефект наполнения" на одной или нескольких корректно построенных проекциях. При наличии "дефекта наполнения" на нескольких последовательных реконструкциях расчет процента стеноза осуществляют по наибольшему сужению (Рис. 3). Чувствительность СКТА в диагностике степени стеноза составляет 100%, специфичность 87.5%.
Возможности магнитно-резонансной ангиографии (МР-А) в диагностике стенозов сонных артерий несколько ниже за счет ограничения разрешения метода в силу негативного влияния высокой линейной скорости кровотока, пульсации артерий, дыхательных движений пациента. Преимущество МР-А выявляется в диагностике стенозов и окклюзий внутричерепных ветвей сонных артерий. МР-А артериального круга преследует цель изучения коллатерального кровотока. Если имеется замкнутый артериальный круг, то визуализируются передняя и задние соединительные артерии. При гипоплазии соединительных артерий или их вторичном запустевании при артериолосклерозе, они не видны на типичных трехмерных времяпролетных ангиограммах (3D TOF). Для оценки состояния артериального круга лучше использовать фазово-контрастную МР-А (РС). Подводя итог нужно отметить, что МР-ангиография является информативным неинвазивным методом, позволяющим оценивать как анатомические, так и функциональные нарушения.
Однако, для оценки кровотока,
метод имеет ряд общих и специфических недостатков:
-во-первых, применение МРАГ возможно на томографах с напряженностью магнитного
поля не менее 1.0 Тесла. Точнее, эта возможность существует и на аппаратах с
низким полем, но получить достоверную информацию с качественной компьютерной
обработкой позволяют только системы с высокой напряженностью поля;
-во-вторых, метод является достаточно дорогостоящим и пока малодоступным;
-в третьих, МРАГ неспецифичный метод, не позволяющий провести различие между
пристеночным тромбом и обычным током крови, турбулентным потоком и
атеросклеротической бляшкой.
Между тем, исследования показали, что изменения интенсивности сигнала ПА при МРАГ служит косвенным признаком гемодинамических нарушений (скорости кровотока), а локальные дугообразные смещения ствола ПА — указанием на уровень поражения. Таким образом, данные МРАГ в сочетании с МР-томографией могут дать информацию о состоянии ПА, о наличии или отсутствии компрессии, ее причинах. Эта информация важна при выборе метода лечения — консервативное либо хирургическое.
Показанием к проведению МРАГ являются состояния с длительным, неподдающимся консервативному лечению, нарушением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, установить причину которого невозможно с помощью других неинвазивных методов. Целью исследования является определение характера патологических нарушений (экстра-, интравазальный), а также определение уровня и протяженности изменений.
В тех случаях, когда при МРАГ артерии не визуализируются, либо визуализируются фрагментарно и речь идет о наличии патологии на нескольких уровнях, для решения вопроса о тактике возможного хирургического лечения необходимо проведение рентгеновской ангиографии
СПКТА и МРА являются конкурирующими методами, в связи с чем предпочтение отдается одному из них, в зависимости от факторов доступности, предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач.
Церебральная ангиография является "золотым стандартом" в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза. Н.В.Верещагин и соавт. (1994) утверждают, что в отличие от геморрагического инсульта ни характер, ни локализация инфаркта мозга не позволяют высказать суждение о том, возникло ли нарушение кровообращения в результате тромбоза, эмболии или сосудисто-мозговой недостаточности при стенозах и деформациях магистральных сосудов головы. Причина и уровень поражения артерий, обусловивших развитие инфаркта, определяются с большой степенью достоверности только при церебральной ангиографии. В настоящее время церебральyая ангиография занимает главенствующее место в комплексе диагностического обследования сосудов головного мозга.
Более четкое изображение сосудов можно получить при селективном введении контрастного вещества в артерию, для того в аорте устанавливают специально смоделированный катетер, который своим профилем по возможности воспроизводит ход исследуемого сосуда. Манипулируя таким зондом под контролем рентгентелевидения необходимо попадание конца катетера в исследуемый сосуд, затем через него инъецируется контрастное вещество. Снимки сосудов получаются либо путем введения контраста в дугу аорты - при этом контрастируются все сосуды, расположенные на дуге одномоментно (обе сонные, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол), либо путем селективного контрастирования каждого обозначенного выше сосуда. Последний способ предпочтительнее, несмотря на некоторое увеличение времени выполнения процедуры, так как позволяет более четко и качественно заполнить сосуд конрастом, увидеть состояние термипальных отделов артерий внутри череиа, уменьшить расход препарата (Х.Я.Рабкин 1992).
Дигитальная субтракционная артериография (ДСА) - способ, появившийся в 80-е годы, в связи с развитием компьютерной техники и принципиально новых контрастных препаратов с высокой разрешающей способностью. Компыотерная программа позволяет устранять с экрана стабильные, ме движущиеся объекты (например костные образования), оставляя мобильные (движения контрастированной крови). При венозном доступе введение контрастного вещества менее травматично, поскольку катетер устанавливается в сосуды, не имеющие высокого кровяного давления.
Обычные места зондирования- подключичные вены(В.Л.Барышников 1990). ДСА-ангиография - более щадящий и хорошо переносимый метод, позволяющий выявить стенозы и окклюзии экстракраниальных артерий. Считают, что чем более нестабилен острый неврологический дефицит, тем больше вероятность неврологических осложнений при ангиографии и подобным больным показана ДСА. Но Белозеров Г.Е.(1995) отмечает, что при внутривенной ангиграфии с помощью ДСА, больных с поражением каротидных артерий, хорошо визуализируется только экстракраниальные сосуды, интракраниальные артерии контрастируются нечетко. в связи, с чем методика внутривенной ангиографии при подобных поражениях не
получила широкого распространения (В.П.Еремеев и соавт.1993, П.А.Паулюкас 1991, В.В.Пекарский и соавт.1988.). У больных с нарушением мозгового кровообращения исследование всех церебральных сосудов считается обязательным условием для выявления поражений других бассейнов. Однако не которые авторы относятся с большой осторожностью к ангиографическому исследованию с 2-х сторон у больных с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде, подчеркивая, что при наличии тромбоза СА с одной стороны исследование контралатеральной каротидной системы опасно, в связи с тем, что токсическое воздействие контрастного вещества на пусть даже минимальное), нервно-рефлекторные гемодинамические сдвиги, спазм мелких мозговых сосудов могут помешать начинающимся после инсульта компенсаторным процессам, усилить некротические изменения в ткани мозга, усугубить неврологическую симптоматику и сделать ее стойкой. При ангиографическом исследовании больных с удлиненными и , извитыми СА необходимо, чтобы на снимках было получено изображение всей ВСА и максимально ОСА (Н.В.Верещагин 1982, В.В.Лебедев 1973, Янушко В.А.,Губаревич И.Г. 1996) Частота осложнений определяется рядом моментов (Х.Я.Рабкин 1987); типом контрастного вещества, техникой и объемом исследования, видом анестезии, психосоматическими особенностями больного
