Благодаря эффекту параллакса удается объективировать любые переломы костей свода. В частности, очень важное для диагностики гематом задней черепной ямки, но трудно доступное для обнаружения при рентгенографии в обычных проекциях повреждение затылочной кости легко доказать задним полу аксиальным снимком
Для распознавания часто встречающихся переломов пирамидки височной кости используются специальные снимки—поперечный (по Стенверсу), косой (по Шюллеру), аксиальный (по Майеру). Выявлению переломов костных стенок орбиты способствуют передний полуаксиальный снимок и снимок орбит по Резе. Когда состояние больного позволяет произвести аксиальный снимок, можно получить ценную информацию о повреждениях костей основания.
И все же в отдельных случаях рентгенологически не удается выявить переломы костей черепа, особенно передней и средней ямок. Они диагностируются на основании клинических данных (ринооторея, характерное поражение краниобазальных нервов) или устанавливаются во время оперативного вмешательства.
Особенно большое значение принадлежит рентгенографии в распознавании и локализации эпидуральных гематом. Наиболее характерным для последних считается перелом чешуи височной кости.
М. X. Файзуллин (1957) утверждает, что трещины, расположенные поперечно бороздке средней оболочечной артерии, при компрессионном синдроме должны рассматриваться как показатель разрыва этой артерии. В 90% наших наблюдений эпидуральных гематом их расположение соответствовало месту костного перелома. Это в равной мере относится к эпидуральным гематомам типичной локализации (височной, лобно-височной и височно-теменной, рис. 20) и атипичного расположения. При редкой топике эпидуральных гематом краниографические данные становятся одним из основных опорных пунктов для их диагностики. В этом аспекте линия перелома, проходящая через лобную кость на основание черепа в переднюю черепную ямку, должна настораживать на возможность формирования эпиду-ральной гематомы в области лобной доли и ее полюса.
Перелом, проходящий вдоль стреловидного шва, указывает на возможность развития оболочечной гематомы парасагиттальной локализации. Трещина затылочной кости в совокупности, разумеется, с клиническими данными позволяет предположить образование гематомы задней черепной ямки, прежде всего эпидуральной. Линейные переломы большой протяженности, уходящие далеко за пределы височной кости—до сагиттального шва и далее, могут косвенно указывать на возможность сочетания эпидуральной и субдуральной гематом. Множественные оскольчатые и вдавленные переломы свода или свода и основания черепа часто сопровождаются образованием эпидуральных или эпи-и субдуральных гематом
При изолированных субдуральных гематомах прямая топическая роль краниографии менее существенна, чем при эпидуральных гематомах. Это объясняется их частым формированием на стороне, противоположной костным повреждениям. При подострых субдуральных гематомах переломы свода и основания черепа в половине наблюдений вообще отсутствуют.
Вместе с тем следует учитывать, что большая часть субдуральных и множественных гематом острого течения сопровождается переломами основания черепа, в которые, как показали наши наблюдения, почти всегда вовлекается задняя черепная ямка.
Когда краниограммы выявляют смещение обызвеств-ленной шишковидной железы, это уже не косвенный, как перелом, а прямой признак объемной травматической патологии (чаще всего внутричерепной гематомы), Следует строго соблюдать симметричность укладки, тогда по направлению дислокации эпифиза можно уверенно латерализовать кровяную опухоль и в известной степени судить об ее долевой топике. Боковое смещение обызвествленной шишковидной железы иногда демонстративнее не на прямых снимках, а на заднем полуаксиальном (рис. 22). К сожалению, кальцифицированный эпифиз — не столь уж частая находка при краниографии.
Итак, краниографическое исследование относится к первоочередным при подозрении на внутричерепную гематому. Оно не только объективизирует тяжесть травмы и место повреждения костей свода и основания черепа, но часто способствует определению локализации, особенно при эпидуральных гематомах, выявляя характерные для них переломы височной, реже лобной и теменной костей, пересекающие сосудистые борозды средней оболочечной артерии. При атипичном расположении эпидуральных гематом, прежде всего в задней черепной ямке и в области полюса лобной доли, краниография относится к одному из основных методов, разрешающих диагностические сомнения в топике преполагае-мой гематомы. При этом надо шире использовать феномен параллакса для снимков затылочной и других костей свода и основания черепа. В случаях обызвествления шишковидной железы — по ее смещению в противоположную сторону — данные краниографии позволяют латерализовать гематому.
Люмбальная пункция и ликворологическое исследование
Исследование спинномозговой жидкости играет важную роль в решении диагностических задач у больных с черепно-мозговой травмой. Люмбальная пункция позволяет уточнить состояние внутричерепного давления, выявить наличие крови в субарахноидальном пространстве, а также установить характер реакций оболочек мозга на травму. Однако некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от люмбальной пункции при подозрении на компрессию мозга, считая, что она может вызвать вклинение ствола вследствие перепадов давления (McKissocK et al., I960; В. В. Лебедев, 1963, 1964). В то же время другие авторы считают опасность люмбальной пункции минимальной, а полученную информацию настолько значительной, что оправдывают использование ликворологического исследования для разрешения диагностических сомнений в клинике внутричерепных гематом (Munro, Maltby,
1941; Д. И. Даренский, 1960; Б. А. Самотокин и др.,1965).
Люмбальная пункция в дооперационном периоде была произведена у 2/3 наблюдавшихся нами больных с внутричерепными гематомами. Ее часто применяли при подостром и хроническом течении кровяных опухолей и значительно реже при острых гематомах.
При ущемлении ствола, а также в тех случаях, когда диагноз внутричерепной гематомы в достаточной мере обоснован данными других методов исследования, от люмбальной пункции следует воздерживаться.
У коматозных больных исследование ликвора допустимо лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим дифференциальный диагноз между травматической и нетравматической (алкогольной, барбиту-ратовой, интоксикационной, диабетической и т. д.) ее природой.
При подозрении на внутрижелудочковую гематому показано применение вентрккулярной пункции, разрешающей в этих случаях сомнения в топике кровоизлияния и одновременно играющей лечебную роль.
При выполнении люмбальной пункции больной должен находиться в горизонтальном положении — лежать на боку. Необходимо избегать каких-либо потерь спинномозговой жидкости до цифрового измерения субарахноидального давления, осуществляемого с помощью градуированной манометрической трубки или анероидного манометра. При подозрении на внутричерепную гематому извлекают не более 1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества вполне достаточно для лабораторного ее анализа. Ликвор надо выводить медленно; скорость его истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При соблюдении этих предосторожностей люмбальная пункция практически безопасна. Давление ликвора в наших наблюдениях внутричерепных гематом колебалось в .пределах от 30 до 500 мм вод. ст.
Единичные наблюдения ликворной гипотензии обычно обусловливались наружной или внутренней ликвореей, а также коллапсом головного мозга. Почти у 1/3 пунктированных больных с внутричерепными гематомами отмечалась ликпорная нормотензия, В ряде этих случаев, особенно при острых гематомах, отсутствие повышения ликворного давления объяснялось наружной или внутренней ликвореей вследствие переломов основания черепа. В 2/3 наблюдений люмбальная пункция выявила повышение ликворного давления, что свидетельствовало о синдроме компрессии головного мозга и тем самым в сочетании с другими симптомами способствовало диагностике гематом. У значительной части больных отмечалась резкая ликворная гипертензия (свыше 300 мм вод. ст.). Убедительной зависимости между уровнем повышения субарахноидального давления, видом и формой течения внутричерепных гематом в, наших наблюдениях не установлено.
Примесь крови. Наряду с ликворным давлением диагностическое значение в клинике внутричерепных гематом имеет также цвет спинномозговой жидкости. Микроскопическое исследование позволяет уточнить количество излившейся в субарахноидальное пространство крови и примерные сроки кровоизлияния. 06наружение примеси свежей крови способствует выяснению этиологии заболевания при неизвестном анамнезе и отсутствии следов травмы на голове.
Изменение цвета ликвора является весьма частой находкой при внутричерепных гематомах всех видов-и форм течения. Лишь менее чем у 1/5 больных ликвор оказался макроскопически бесцветным. Более чем у 4/5 пунктированных больных с внутричерепными гематомами наличие крови или ее дериватов в ликворе с несомненностью свидетельствовало о субарахноидальной геморрагии. При острых гематомах только у 2 из 46 больных спинномозговая жидкость оставалась бесцветной-
На протяжении многих лет в литературе господствовало мнение, что при эпидуральных гематомах примесь крови в ликворе, как правило, отсутствует (Д. И. Даренский, 1956; В. А. Баронов, 1966, и др.). Однако, по данным ряда авторов (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтенко, 1964; С. Н. Маергойз, 1970), как и в наших исследованиях, бесцветный ликвор при эпидуральной гематоме является скорее исключением, чем правилом.
Степень примеси крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных гематомах является важным показателем тяжести сопутствующих повреждений черепа и головного мозга, а порой и непосредственной связи кровяной опухоли с ликворными путями.
Визуальная оценка изменений окраски ликвора позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в нем, так и о сроках геморрагии, что в дальнейшем уточняется микроскопическим исследованием. Макроскопически примесь крови в спинномозговой жидкости определяется уже при содержании 1000 эритроцитов в 1 мм3. В зависимости от количества излившейся крови оттенки цвета ликвора широко варьируют от серовато-розоватого (при небольшой примеси крови—до 10000 эритроцитов в 1 мм3) до кровавого (при массивной примеси крови—свыше 200000 эритроцитов в 1 мм3).
Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказывается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, при этом количество эритроцитов в 1 мм3 составляет от 10000 до 100000.
Необходимо иметь в виду, что особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутрижелудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спинного мозга из желудочковой системы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содержит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм3. Иногда аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у больных с множественными и субдураль-ными гематомами.
