Если при подозрении на внутрижелудочковую гематому производится вентрикулопункция, то цвет и состав извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.
При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кровь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по сравнению с вентрикулярным.
Если люмбальная пункция производится на 2—3-й день после травмы, то в окраске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эритроцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попадании крови в ликвор, сохраняется в течение 2—3 недель.
Она обычно обнаруживается при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженности ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставлении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии.
Клеточный состав. При внутричерепных гематомах, как и при других клинических формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая в субарахноидальное пространство кровь обычно вызывает реакцию со стороны оболочек, проявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субарахнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30—60 клеток в 3 мм3 ликвора). Следует учитывать, что реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течение первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при отсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968).
При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимущественно гематогенный, может достигать больших цифр и по соотношению форменных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пропорциональный количеству эритроцитов в ликворе, может указывать на ранние воспалительные осложнения (менингит) или нагноение самой
Гематомы.
Содержание белка. Содержание белка в ликворе при внутричерепных гематомах, особенно острого течения, в большинстве случаев оказывается повышенным, колеблясь, по нашим данным, в пределах от 0,36 до 4%о. Степень повышения содержания белка во многом зависит от общей тяжести черепно-мозговой травмы и выраженности субарахноидального кровоизлияния, хотя и не всегда устанавливается строгий параллелизм.
У ряда больных, в основном с гематомами подострого
и хронического течения, содержание белка в спинномозговой жидкости нормальное (0,16—0,33°/оо). Пониженное содержание белка в ликворе при внутричерепных гематомах обычно не встречается.
Итак, люмбальная пункция дает ценные данные в клинике внутричерепных гематом, преимущественно при подостром их течении. Повышение ликворного давления подтверждает синдром компрессии головного мозга и тем самым способствует распознаванию предполагаемой гематомы или наводит на мысль о возможности ее образования. Вместе с тем нормальные цифры ликворного давления не могут служить единственным Основанием для исключения внутричерепной гематомы.
Примесь крови к спинномозговой жидкости является скорее правилом, чем исключением, при различных видах внутричерепных гематом, особенно при остром их течении. Количество крови в ликворе зависит не только от тяжести и характера сопутствующих повреждений, но и от отношения гематомы к ликворным вместилищам. Наиболее высокое содержание эритроцитов характерно для внутрижелудочковых гематом. При хронических субдуральных гематомах следы субарахноидального кровоизлияния часто не 'обнаруживаются.
Реоэнцефалография
В 60-е годы для изучения церебральной сосудистой" патологии травматического генеза стали применять реографию, теоретические основы которой разработаны отечественными и зарубежными учеными (А. А. Кедров и А. И. Науменко, 1954; Nyboer, 1959; Jenkner, 1962; X. X. Яруллин, 1967).
Метод основан на регистрации изменений электропроводимости органов тела, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Он позволяет определить состояние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов мозга, выгодно отличаясь от многих других методов своей «бескровностью», общедоступностью, возможностью повторения исследования в любое время.
Изменения реоэнцефалограммы (РЭГ) при тяжелой черепно-мозговой травме, особенно применительно к дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом, сравнительно мало изучены. Jenkner (1960), Fasano с соавторами (1961) на небольшом числе наблюдений отмечают на стороне гематомы уплощение подъема, снижение амплитуды, обеднение деталями реографической волны. Однако есть работы (Friedman, 1955), в которых диагностическая ценность метода опровергается.
Электроэнцефалография
В ряде работ целенаправленно анализируются особенности изменений биотоков головного мозга при внутричерепных гематомах (О. М. Гриндель и др., 1962; 1965; 1969; С. Е. Гинзбург, 1964. 1965; Е. А. Гнесина и Л. X. Хитрин, 1967; Е. А. Гнесина, 1969; Garrel, Kramarz, 1965; Kozniewska et al., 1966,
и др.).
Электроэнцефалографические исследования подчеркивают большие возможности электроэнцефалографического метода как в топической диагностике внутричерепных гематом, так и в дифференциации ушиба и сдавления головного мозга. Адекватная оценка общемозговых и очаговых изменений биоэлектрической активности может быть дана только при учете влияния таких факторов, как локализация гематомы, ее отношение к оболочкам и веществу мозга, темп и фаза развития синдрома сдавления головного мозга, тяжесть сопутствующих повреждений, а также общее состояние больного и особенно степень нарушения сознания. Определенный отпечаток на ЭЭГ накладывает преморбидная патология и возраст пострадавшего.
Эхоэнцефалография
В последние годы для диагностики различных клинических форм черепно-мозговой травмы успешно применяется новый метод инструментального исследования, базирующийся на использовании физических свойств высокочастотных звуковых колебаний, — эхоэнцефалография. В основе ультразвуковой диагностики лежит способность звуковой волны в различной степени отражаться и поглощаться тканевыми структурами с неоднородными акустическими сопротивлениями.
Сложная электронная схема дает возможность трансформировать отраженные ультразвуковые сигналы в электрические импульсы и воспроизводить на экране электроннолучевой трубки или одномерное графическое изображение исследуемой области, или ее поперечное сечение в виде двухмерной ультразвуковой томограмы.
Особое значение эхоэнцефалография приобретает в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда бурное развитие сдавления мозга и ислокация ствола резко ограничивают применение рентгеноконтрастных методов исследования. Вместе с тем эхоэнцефалография не препятствует любого другого диагностического исследования.
М-эхо – это акустическая интерпритация срединно-сагиттальных анатомических структур головного мозга. При наличии одностороннего объемного процесса происходит смещение срединных образований в сторону, противоположную очагу. Естественно произойдет и смещение отраженных от них эхо-импульсов.
Достоинством метода прямой одномерной эхолокации является возможность определения патологического очага по прямым признакам с указанием на топику процесса, что в свою очередь позволяет более своевременно и целенаправленно решать вопросы о необходимости хирургического вмешательства и топографически оптимальном оперативном доступе. Следует, однако, подчеркнуть, что возможность непосредственной визуализации гематомы с гомолатеральной ей стороны резко ограничена ввиду большой начальной мертвой зоны в современных эхоэнцефалографах. Размеры гематомы, т. е. расстояние между эхо-сигналом от ее медиальной стенки и конечным отражением, по-видимому, тоже нельзя считать истинными, что объясняется наличием вторичной мертвой зоны, акустическим параллаксом и девиацией ультразвуковых импульсов в заднем отрезке эхоэнцефалограммы.
Ангиография
Ангиография головного мозга, предложенная Moniz в 1927 г. для диагностики опухолей головного мозга, впервые была использована с целью выявления внутричерепной гематомы Lohr в 1936 г. Многие авторы подчеркивают важную роль этого метода в дифференциальной и топической диагностике внутричерепных гематом. М. Б. Копылов (1968), однако, отмечает, что ангиография при острой травме, произведенная в первые 2—3 суток, часто не обнаруживает признаков кровяной опухоли, либо они еще мало демонстративны.
Между тем Huber (1964), как ряд других исследователей, в первые сутки и даже в первые часы после черепно-мозговой травмы получал яркое ангиографическое отображение внутричерепной гематомы.
Некоторые авторы настаивают на охвате ангиогра-фическими исследованиями всех больных с подозрением на внутричерепную гематому, особенно находящихся в бессознательном состоянии (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, и др.). Другие, напротив, утверждают, что нужно более сдержанно относиться к использованию ангиографии у больных с черепно-мозговыми травмами, тем более при коматозном состоянии с нарушениями витальных функций.
Располагая определенным опытом ангиографических исследований, мы считаем, что показания к применению методов контрастного исследования сосудов для диагностики внутричерепных гематом должны быть дифференцированы.
Распознавание внутричерепных гематом основывается на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной артерии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической картины зависит от величины и локализации внутричерепной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном — височном и теменном — расположении внутричерепных гематом аигиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и характерные данные для топической и нозологической диагностики.
Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавлепие коивекситальных отделов мозга, а изменение положения передовой мозговой артерии—смещение срединных структур. Боковые ангиограммы при внутричерепных гематомах часто менее патогномоничны. Порой при плоскостных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же случаях четко определяются не только локальные, но и нозологические признаки внутричерепных гематом.
