2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
4. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Визуально определяется увеличение щитовидной железы. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: диффузно-многоузловой токсический зоб. Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов:
1. Синдром изменения функции гипофиза, для которого характерны: увеличение щитовидной железы, офтальмопатия, претибиальная микседема, инфильтративная дермопатия, мышечная слабость. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: диффузное увеличение щитовидной железы (с наличием узлов), мышечная слабость.
2. Синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам: повышенная нервная возбудимость, вспыльчивость, прерывистый неглубокий сон, бессонница, суетливость, рассеянность, субфебрильная температура тела, суетливые движения, быстрая речь. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенная нервная возбудимость (частые смены настроения, тревожность), прерывистый неглубокий сон, бессонница, субфебрильная температура тела.
3. Синдром повышенной активности симпатической нервной системы, для которого характерны: повышенное потоотделение, тремор пальцев рук, положительные «глазные» симптомы. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенное потоотделение, положительные «глазные» симптомы (Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»).
4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы, для которого характерны: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия. Из перечисленных симптомов у больной имеются: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия (до 180/135 мм рт. ст.).
5. Синдром повышенной потребности тканей в кислороде: увеличиваются ЧДД и МОД, повышается основной обмен. У курируемой больной учащения дыхательных движений не отмечается.
6. Синдром повышенной моторной функции кишечника: частый оформленный стул в течение дня, иногда наблюдается понос. Из перечисленных симптомов у больной имеются поносы 3-4 раза в неделю.
7. Синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов: потеря массы тела больным. У курируемой больной отмечается потеря массы тела в последние 2 месяца.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследований.
1). Биохимический анализ крови (15.03.06 г.):
Билирубин общий – 14 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Калий – 5,0 ммоль/л (в норме 3,5-6,5 ммоль/л)
Натрий – 141 ммоль/л (в норме 126-152 ммоль/л)
Хлор – 111 ммоль/л (в норме 98-107 ммоль/л)
Мочевина – 5,14 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л)
Общий белок – 70 г/л (в норме 65-85 г/л)
Альбумины – 37 г/л (в норме 38-44 г/л)
Холестерин общий – 4,51 ммоль/л (в норме 3,1-5,7 ммоль/л)
АЛТ – 25,2 u/l (в норме 0-31 u/l)
АСТ – 35,5 u/l (в норме 0-31 u/l)
Коэф. де Ритиса – 1,41 (в норме 0,91-1,75)
ГГТ – 18,5 u/l (в норме 7-32 u/l)
ЛДГ – 496,9 u/l (в норме 226-451 u/l)
Заключение: отмечается незначительное снижение содержания альбуминов в сыворотке крови; повышение активности АСТ, ЛДГ.
2). Определение содержания свободного тироксина в крови (30.03.06 г.):
Т4 – 31, 43 пм/л (в норме 10,0 – 25,0 пм/л)
Заключение: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.
3). Определение содержания кортизола в сыворотке крови (16.03.06 г.):
Кортизол – 534,9 нм/л (в норме 48,3 – 663 нм/л)
Заключение: содержание кортизола в сыворотке крови в норме.
4). Полный анализ крови (30.03.06 г.):
ПТИ – 86% (в норме 80-105%)
Протромбиновое время – 15,8 с (в норме 15-18 с)
Фибриноген – 3,7 г/л (в норме 2-4 г/л)
WBC – 9,0∙109 (в норме 4-9∙109)
RBC – 4,63∙1012 (в норме 4,5-5∙1012)
HGB – 138 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,43 (в норме 0,36-0,48)
MCV – 93,1 фл (в норме 75-95 фл)
MCH – 29,8 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC – 320 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT - 220∙109 (в норме 150-400∙109)
Заключение: общий анализ крови в норме.
5). Гликемический профиль (24.03.06 г.):
800 – 6,1 ммоль/л
1000 – 10,4 ммоль/л
1400 – 6,7 ммоль/л
1900 – 6,4 ммоль/л
2200 – 5,7 ммоль/л
Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам.
6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.):
Лейкоциты – 3000 (в норме до 4000 в мл)
Эритроциты – 0 (в норме до 1000 в мл)
Цилиндры – 0 (в норме до 20 в мл)
Заключение: анализ мочи в норме.
7). Анализ мочи (28.03.06 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1004 (в норме 1005 – 1025)
Прозрачная
Белок – 0 г/л
Заключение: анализ мочи в норме.
2. Данные инструментальных исследований.
1). Ультразвуковое исследование щитовидной железы (29.03.06 г.).
Заключение: УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания.
2). Электрокардиография (15.03.06 г.).
Заключение: Ритм синусовый, правильный. Выраженная синусовая тахикардия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.).
На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Возможен АИТ - ?
5. Консультации специалистов.
1). Консультация хирурга (31.03.06 г.).
Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст., тиреотоксикоз II ст.
Рекомендовано:
1. Оперативное лечение в плановом порядке.
2. Цитология узлов
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам.
в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на:
0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется;
1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется;
2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение.
У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ).
Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ.
У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.
Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза:
I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%;
II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 – 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%;
III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.
У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия – 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 – 120 в минуту), – все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания.
Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания.
Таким образом, подтверждается клинический диагноз:
а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам.
в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
ЭПИКРИЗ
Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом:
а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам.
в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
Диагноз был поставлен на основании:
- жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления;
- данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,10 С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках;
- данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ– признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.
Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.
Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.
С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния.
1) Антитиреоидные препараты:
Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60
D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день.
2) β-адреноблокаторы:
Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды.
3) Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию:
Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
4). Транквилизаторы:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
5) Препараты йода:
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0
D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке.
6) Препараты, содержащие белладонну:
Rp.: Tab. Bellataminali N 50
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
7) Витамины.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml
D.t.d. N 20 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в сутки.
8) Анаболизирующая терапия
Rp.:Sol. Retabolili oleosae 5%- 1 ml
D.t.d. N 3 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю
2. Оперативное лечение.
Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции.
Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.
3. Лечение радиоактивным йодом – при рецидивах после операции: препараты I131. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 – 4 мес. и повторный курс.
ПРОГНОЗ
Благоприятный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие – М.: Медицина, 1989. – 416 с.
2. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. – Ижевск, 2005. – 52 с.
3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. – Устинов – 1985.
4. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с.
5. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство «АНК», 2004. – 80 с.
6. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с.
7. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.
