Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирующей жидкости, необходимых для эффективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и смещению нестерильной жидкости в организм пациента.
Форсированный диурез, как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при сохранной функции почек в случаях экзогенной интоксикации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолитические яды). Практически форсированный диурез базируется на 3-х составляющих:
— управляемая гемодилюция внутривенным введением 4-9 литров кристаллоидных растворов (предпочтительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80-100 капель/ мин. из расчета 20-25 мл/кг;
— осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг;
— адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,
Обязательное условие эффективности терапии - достижение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удается получить диурез порядка 600-800 мл/час С целью оптимизации форсированного диуреза целесообразно включение в терапию допамина, трентала, кавитона.
Перитонеальный диализ является простым и относительно эффективным методом очищения крови, но его использование можно понять только в условиях полной безнадежности и отсутствии других возможностей эфферентной терапии. Брюшина, как диализная мембрана, при сохранном объеме кровотока в ней (1200 мл/мин), практически равном почечному кровотоку, обеспечивает удаление до 2-х л жидкости ежедневно. Трансмембранный переход осуществляется 2-мя процессами: диффузии и конвекции. Клиренс мочевины при перитонеальном диализе ниже, чем при стандартом гемодиализе; однако, лучше удаляются средние молекулы. Отсутствие необходимости в прологнированной гепаринизации также является положительной стороной метода.
В принципе перитонеальный диализ представляет собой двойственную проблему в хирургии. С одной стороны, использование его таит в себе всегда опасность разлитого перитонита, с другой - проведение его при перитоните привлекает не только удалением продуктов нарушенного метаболизма в силу концентрационных градиентов между диализирующим раствором и кровью, но и удалением инфекционного агента из брюшной полости. Клинически, однако, метод эффективен только при отсутствии в брюшной полости высоковирулентной ассоциативной микрофлоры и, следовательно, не показан при наиболее тяжелых формах разлитого гнойного перитонита. Повышение всасывательной способности брюшины, характерное для перитонита, опасно развитием неуправляемой гипергидратации.
4. Популярные методы экстракорпорального очищения крови.
Из многочисленных сорбционных методов экстракорпорального очищения крови популярность получили:
1. Гемосорбция, принцип которой заключается в гемоперфузии с помощью насоса через колонку, заполненную сорбентом, крови пациента в объеме 1-2 ОЦК;
2. Плазмосорбция, при которой плазма, полученная с помощью сепаратора, плазмофильтрации, центрифугирования, возвращается пациенту после «очищения» на сорбционной колонке;
3. Иммуносорбция вариант плазмосорбции при использовании сорбентов с антителами, закрепленными на носителе;
4. Спленосорбция - вариант иммуносорбции и гемоперфузии при использовании в качестве колонки изолированной свиной селезенки или вариант плазмосорбции при заполнении сорбционной колонки размельченной тканью селезенки свиньи.
Гемосорбция.
Существует большое количество различных устройств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с включением в систему различных датчиков и ЭВМ.
Основные варианты подключения перфузионных колонок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-венозный при необходимости немногократных процедур обеспечиваются катетеризацией крупных сосудов; для проведения многократных сеансов рационально использование артерио-венозного шунта.
У подавляющего большинства пациентов при проведении гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализуется внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина.
Плазмосорбция.
Внедрение в практику современных методов разделения крови с помощью рефрижераторных центрифуг, плазмофильтров, сепараторов крови расширило возможности метода. Положительной стороной, по сравнению с гемосорбцией, является возможность использования сорбентов, агрессивных по отношению к форменным элементам крови, отсутствие опасности тромбирования колонки, значительно меньшее число гипотензивных реакций и меньшая их выраженность. Эффективность же обоих методов равноценна.
Наиболее доступным в условиях любого стационара является метод гастроэнтеросорбции. Метод основан на связывании и удалении с сорбентом из просвета желудочно-кишечного тракта:
— токсинов, попавших из внешней среды;
— токсинов, попавших в результате переноса через полупроницаемые мембраны;
— токсинов, образующихся в самом кишечнике.
Благоприятный эффект использования энтеросорбентов при детоксикационной экстракорпоральной терапии может быть обусловлен иммобилизацией пищеварительных ферментов или уменьшением в профилактических целях обратного всасывания токсинов из кишечника.
В клинической практике находят применение гранулированные сорбенты (СКН, КАУ, СКНП), порошки (карбозит, энтеросорб), таблетки (АУВМ, гастросорб) и, так называемые, белые сорбенты - пасты и гели на основе полиметилоксана и др., сорбционная поверхность которых (100-10 000 кв. см) значительно превышает поверхность сорбентов из активированных углей (1 кв. см).
Однако, эффективность их, как метода экстракорпорального очищения крови, невысока, вследствие катастрофического снижения кровотока в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке.
Спленосорбция.
Принципиально метод отличается тем, что обеспечивает эффект обеих составляющих системы детоксикации: моноксидазной системы печени и иммунной. В организме на селезенку приходится 10-15% общего клиренса всех антигенов, токсинов, бактерий, причем в селезенке задерживается в 8-20 раз больше веществ любого происхождения, чем в печени. Уникальная сосудистая система селезенки способствует удалению из кровотока поврежденных клеток крови. Простота выполнения спленоперфузий является еще одной отличительной чертой метода. Механизмы, лежащие в основе функционирования селезенки, определяют показания к спленоперфузии при сепсисе с неадекватным иммунным ответом, осложнениях аллергической природы, иммунодефицитных состояниях с явлениями эндотоксикоза, краш-синдроме, перитоните, генерализированной инфекции различного происхождения.
Однако, использование переживающих органов и тканей имеет немало существенных недостатков; прежде всего кратковременность их функционирования вследствие повреждения паренхимы и стромы органа на почве неизбежного иммунологического конфликта. Использование тонких срезов ксеноорганов или тканевой взвеси, как сорбента, снижает уровень токсемии, способствует повышению фагоцитоза, улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, а в случаях септического состояния уменьшению бактериемии.
Гемо- и плазмоэкстракции.
Экстракционные эфферентные методы с помощью экстрагентов представляются перспективными в плане удаления гидрофобных ксенобиотиков, эндотоксинов, биологически активных веществ липидной природы при экзо- и эндотоксикозах. Разработано 3 основных направления:
1. Экстракция из биологических жидкостей в обычном варианте с использованием двухфазной системы, когда очищаемая жидкость контактирует непосредственно со слоем органического растворителя;
2. Экстракция через полимерную мембрану, по схеме гемодиализа, где вместо водного диализирующего раствора используется эстрагент;
3. Экстракция с жидкой мембраной, когда органический растворитель, контактируя одновременно с очищаемой жидкостью и водой, поглощающей удаляемое вещество, образует однослойную мембрану между двумя жидкостями.
В качестве экстрагентов липопротеидов нашли применение эмульсии с дигитонином. томатонином или со спиртом и эфиром; возможно использование вазелинового масла ВМ-1, ВМ-5, медицинского или изопарафинового масла и т. д. В настоящее время созданы плазмоэкстракторы для холестерина, липидов, билирубина.
Плазмаферез.
Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсические продукты, с адекватным замещением ее донорской плазмой, растворами альбумина, коллоидными и кристаллоидными растворами; при этом удаляются все субстанции, растворенные в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые) и молекулярного веса (низко-, средне-, крупномолекулярные структуры). Механизм детоксикационного эффекта связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущих к интоксикации, но и общей реакцией организма на эксфузию крови (плазмы). Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы активации защитных сил организма с мобилизацией тканевого белка, запасов железа и других пластических материалов; изменением обменных процессов и компенсаторных сдвигов между водными пространствами и секторами организма отмечается стимуляция гемопоэза с усилением созревания клеток в костном мозге (повышение числе ретикулоцитов, содержания аминного азота в клетках крови и т. д.). Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, количество и состав.
Перечень заболеваний, при котором включение плазмафереза в комплекс терапевтических мер способствует выведению пациента из критического состояния или повышению эффективности этиопатогенетической терапии, достаточно широк: экзо-, эндо-, аутоинтоксикации; патология иммунокомлексного, аутоиммунного генеза в хирургии, терапии, неврологии, дерматологии и т. д.
Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты за счет:
— удаления микробов и токсинов, в том числе и фиксированных на молекулах альбумина и других носителей;
— удаления ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и тем самым устранения блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы);
— удаления лимфокинов, активированных структур системы комплемента, медиаторов воспаления, просгагландинов, простациклина, тромбоксана и других продуктов арахидоновой кислоты;
— удаление прокоагулянтов, криоглобулинов, что приобретает значимость при синдромах повышенной вязкости, отравлениях;
— уменьшения противолимфоцитарных и других антител;
— восстановления чувствительности рецепторов к гормонам.
В медицинской практике нашли применение 2 способа отделения плазмы от эксфузируемой крови:
1. Прерывистый, иначе называемый ручным, с помощью центрифугирования в течение 20 мин при скорости вращения ротора 2-2,5 тыс. об/мин на специальных рефрижераторных центрифугах с использованием полимерных контейнеров «Гемакон» или «Компопласт»; как вариант метода отделения плазмы возможно использование пассивной седиментации клеток путем отстаивания крови в емкостях при t=+4° С.
2. Непрерывный (автоматизированный) на сепаратах 2-х типов:
— центрифуги с непрерывным током крови, в которых забор крови, фракционирование ее и возврат клеток пациенту осуществляется непрерывно;
— фракционаторы непрерывно-периодического типа, в которых процесс взятия, разделения и изъятия компонентов крови происходит до заполнения ротора клетками. После этого наступает перерыв, ротор освобождается от эритроцитов, и начинается новый цикл.
Во избежание неблагоприятного гемодинамического ответа на кровопотерю одномоментно эксфузируемый объем не должен превышать порогового уровня, включающего защитную стресс-реакцию с выбросом катехоламинов и других стрессорных гормонов, т. е. не должен превышать 10-12% должного ОЦК, который определяется, как
Метод ручного плазмафереза позволяет удалять 0,5-3л плазмы в течение 1-4 часов; метод не требует предварительной гепаринизации организма. Для профилактики тромботических осложнений и ДВС назначаются антиагреганты (курантил и др.). Методы непрерывного фракционирования обеспечивают удаление 35-40 мл плазмы при скорости кровотока в сепараторе 100 мл/мин; эти методы требуют обязательного назначения гепарина перед началом процедуры в дозе 40-60 ед/кг; если операция продолжается более 1—1,5 часов, дополнительно вводится 1/2 первоначальной дозы.
Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддержания онкотического давления крови, коррекции электролитных сдвигов и профилактики нарушения свертываемости крови плазмозамещение проводится с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов, растворов альбумина, свежезамороженной плазмы и, по показаниям, тромбоцитов в соответствии с основными правилами инфузионно-трансфузионной терапии. Свежезамороженная плазма, содержащая все удаляемые компоненты плазмы, включая факторы свертывания крови и иммуноглобулины, высокий риск трансфузионных осложнений, существенно возрастающий с увеличением числа доз от различных доноров, заставляет по возможности сокращать применение этого препарата. В клинических условиях первый литр удаляемой плазмы достаточно эффективно возмещается изотоническим раствором хлорида натрия, в редких случаях дополняемого раствором альбумина.
Среди опасностей плазмафереза немаловажное значение имеет неконтролируемое уменьшение содержания иммуноглобулинов, что сопровождается снижением иммунной резистентности организма. Восстановление естественного уровня IgG, без соответствующей терапии требует продолжительного времени (21 день); снижение уровня IgM и IgA имеет не столь существенное значение, т. к. время восстановления их уровня составляет 5 и 6 дней, соответственно. В связи с иммунодефицитом назначение иммуностимуляторов у пациентов с неоднократными процедурами плазмафереза следует считать показанными, также как и подбор антибиотиков с учетом их иммунодепрессивных свойств.
5. Заключение.
Таким образом, использование методов эфферентной медицины является не данью моде, а жестокой необходимостью, диктуемой условиями экстремальных ситуаций в лечении нередко бесперспективных больных, ни один из методов не может претендовать на исключительность, выбор того или другого из них определяется природой интоксикации и техническим оснащением, доступным лечащему врачу.
Список использованной литературы:
1. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова Н.А., Дорожко И.Г., Загреков И.А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов В.С., Точенов А.В. «Практическая трансфузиология». Москва, 1997г.
2. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. «Лабораторная гематология», Москва, 2006г.
Страницы: 1, 2
