Эндоскопические эндоназальные и синусовые технологии в хирургии опухолей прежде всего направлены на длительное наблюдение образований, но они пригодны и для лечения некоторых злокачественных новообразований. Контроль осуществляется за такими образованиями, как злокачественная папиллома, требующими точной предоперационной визуализации и эндоскопического изучения (20). Если существует подозрение, что опухоль расположена вне пределов досягаемости эндоскопа, должно быть получено разрешение пациента на внешние манипуляции, если они необходимы на данный момент. В хирургии большое внимание должно уделяться идентификации места прикрепления образования. В случае злокачественной папилломы внимание должно акцентироваться на удалении подлежащей кости или, если это невозможно, например, при расположении на основании черепа или латеральной стенке клиновидной пазухи, нужно снять поверхностный слой кости алмазным бором под прямым эндоскопическим наблюдением. При грибковых синуитах твердая оболочка и периорбитальные ткани обычно обеспечивают хороший барьер, препятствующий распространению заболевания, и окружающие ткани остаются интактными. Когда злокачественная папиллома прикрепляется на периорбитальных тканях, её удаляют дефокусированным лазером по жизненным показаниям. Одной из задач хирургии должно быть создание и поддержание широкой хирургической полости для обеспечения длительного эндоскопического наблюдения (21). Для остальных образований правила эндоскопической хирургии опухолей значительно расширены. Возможно закрыть дефект основания черепа через эндоскопический подход, производя экономную резекцию кости с максимально низким уровнем риска и травматизации окружающих тканей.
При лечении доброкачественных и злокачественных образований на широком основании возможна резекция блока. У пациентов, нуждающихся в краниофарингеальной резекции, эндоскопический доступ иногда может обеспечить отличную визуализацию для интраназальных манипуляций, в то же время избегая лицевых разрезов. В такой ситуации горизонтальный разрез для резекции блока на медиальной стенке глазницы и перегородке носа может быть произведен под эндоскопическим наблюдением, а вертикальный разрез будет проведен из обычного доступа из полости черепа (22).
Наиболее технически сложно удаление сосудистых образований, т.к. любое кровотечение – враг эндоскопической визуализации. Эндоскопическое удаление таких образований, как ювенильная ангиофиброма (ЮА) требует выполнения ангиографии и предоперационной эмболизации в сочетании с большим опытом и высокой квалификацией хирурга. Исходя из нашего опыта, к ЮА лучше подходить, обедняя кровоток этого образования, сзади, из носоглотки с помощью изогнутых биполярных щипцов, введенных перорально под контролем эндоскопа с осторожным отведением неба. Латеральный край опухоли достигается трансназально с помощью создания широкой верхнечелюстной антростомы и входа в крыловидную ямку. Это позволяет клипировать основные сосуды и перерезать их перед манипуляцией на самой опухоли. Наконец, опухоль мобилизуют, выводят медиально и резецируют.
Эндоскопические эндоназальные технологии сделали возможным выбор доступа почти ко всем дефектам основания черепа. Образования, прилегающие к лобной пазухе, лучше достижимы через наружный доступ. С уменьшением травматичности манипуляций стала возможной эндоскопическая резекция энцефалоцеле, менингоцеле и эндоскопическая остановка носовой ликвореи (18).
Эндоскопическая хирургия глазницы может быть использована для декомпрессии глазницы и n. оpticus или биопсии новообразований медиальной части глазницы. Эндоскопическая трансназальная дакриоцисториностомия (ДЦР) имеет огромные преимущества перед наружным доступом, позволяя осуществить интраоперационную визуализацию и удалить любую грануляционную ткань в фазе заживления (23).
Недавно был представлен вариант, позволяющий при помощи эндоскопических методов клипировать сосуды крылонебной ямки, осуществлять направленную биопсию в обонятельной области и многое другое, используя возможности трансназального хирургического доступа. Количество эндоскопических вмешательств продолжает расти, также расширяется набор оборудования, усовершенствуются технологии.
Оборудование.
Инструменты для эндоскопической хирургии пазух, ручные или автоматические, должны предполагать малую травматизацию слизистой и хорошую визуализацию полости носа и пазух. Это значит, что, как минимум, требуются эндоскопы с 0º, 70º, 30º или 45º углами зрения. 0º телескоп до настоящего времени используется во время хирургических манипуляций для идентификации важнейших образований (медиальная стенка глазницы, основание черепа), чтобы избежать дезориентации, возможной при использовании угловых эндоскопов. Новый 45º телескоп обеспечивает хорошую визуализацию под широким углом, он легче в использовании, чем 70º эндоскоп и способен заменить 70º и 30º телескопы в большинстве хирургических процедур.
Автоматические инструменты для полипотомии и этмоидэктомии позволяют быстро удалить мягкие ткани и кость и отсекают их с минимальным кровотечением и травматизацией слизистой оболочки. Изогнутые под углом лезвия (45º и 60º) позволяют достичь лобной пазухи и образований вокруг верхнечелюстной пазухи. Хотя автоматическое оборудование постоянно используется автором, оно не заменяет стандартных инструментов. Когда кость поражена воспалительным процессом и истончена, лучше удалить ее ручными режущими щипцами. Автоматическое оборудование не позволяет хирургу «чувствовать» отломки кости при их удалении, что возможно при использовании щипцов типа «вверх – вниз». Мелкие костные отломки в критических областях легче удалить при помощи малых режущих щипцов. Эти рекомендации подходят и для лобной пазухи. В этом месте изогнутое под 60º лезвие станет очень полезным при удалении поврежденной слизистой или полипов без разрушения подлежащей кости, но оно слишком велико для удаления фрагментов кости. Автоматическое оборудование требует осторожности, т.к. можно повредить слизистую оболочку. Хотя ключом к эндоскопической хирургии является использование множества инструментов, автоматические приборы могут маскировать травму и кровотечение, а ручные инструменты дают возможность врачу их обнаружить и менее травматично выполнить необходимые манипуляции.
Щипцы Blakesly используются для быстрого удаления кости и гипертрофированной слизистой в некритических областях, но они сильно раздавливают слизистую и поэтому не могут быть использованы на медиальной стенке глазницы и основании черепа. Иногда подобные щипцы используют для удаления полипозно измененной слизистой, когда истонченная кость не позволяет выполнить это автоматически.
Для вмешательств на лобной пазухе необходимы лобные заостренные щипцы и другие инструменты для лобной пазухи. Удаление слизистой представляет здесь большую трудность. Также необходима изогнутая кюретка Kuhn – Bolger, используемая для выделения небольших участков кости. Она может быть полезна, когда небольшое кровотечение затрудняет визуализацию. При хирургических вмешательствах на данной области полезна программа компьютерной навигации, особенно когда анатомические соотношения сложно интерпретировать по КТ. Большие супраорбитальные клетки решетчатой кости легко могут быть задеты при вмешательстве на лобной пазухе при только эндоскопической визуализации. Хирургические компьютерные навигационные пробы дают окончательные данные о вмешательстве на лобной пазухе.
Хотя дрели не входят в обычный набор для эндоскопической хирургии пазух, они требуются в хирургии опухолей и при специальных манипуляциях, таких, как декомпрессия зрительного нерва. Ручные дрели используются для полости носа. Алмазные и режущие боры с диаметром 4,5-6,5 мм являются лучшими. При использовании не распыляющих дрелей возможно распыление при помощи центрального катетера, введенного в нос, что обеспечивает адекватное охлаждение бора. Также нужно делать остановки для аспирации содержимого. Чаще используются изогнутый и прямой боры с распылителями, как в системе микродебрайдера Medtronic Xomed. Боры позволяют производить все манипуляции одной рукой, другая может продолжать держать эндоскоп. Изогнутая под 60º дрель с распылителем позволяет работать около лобной пазухи без удаления лобного отростка верхней челюсти. В некоторых случаях, например, восстановление дефектов основания черепа или декомпрессия n. opticus отологические инструменты, такие, как закругленные ножи, кольцевой подъемник часто необходимы. Некоторые из этих инструментов выпускаются с удлинительными ручками для интраназального использования.
Источники света и видеодокументация.
Хотя достаточное количество света на операционном поле зависит от того, используется ли источник направленного света или хирург оперирует через эндоскоп или с помощью монитора, мощные источники света необходимы для эндоскопической хирургии пазух, так как гемоглобин вокруг полости абсорбирует значительное количество света. Рекомендуются ксеноновые источники света, предпочтительно 300 W, если используется видеокамера с направленным лучом света. Хотя менее мощные источники могут показаться адекватными при применении новых телескопов, светопроводящая способность скопа со временем меняется, и сохраняя световой резерв, необходимый при работе, можно продлить жизнь эндоскопа.
Оперирует ли хирург с помощью эндоскопа или монитора, видеодокументация помогает при обучении. Если хирург предпочитает оперировать через эндоскоп, луч света отклоняется под острым углом чаще, чем направляется под прямым углом, таким образом следует располагать камеру сзади от руки хирурга, минимализируя момент действия массы камеры. Хотя некоторые исследования доказали, что при работе с эндоскопом ориентация в пространстве лучше, нет сомнений, что операция с помощью монитора гораздо более эргономична (24, 25). В будущем хирург, возможно, будет работать с помощью изображения, расположенного близко к операционному полю или с помощью помещенного над головой дисплея.
Хотя различные компании пытались разработать 3-х-мерные эндоскопы для интраназального использования, и качество изображения некоторых из них было прекрасным, ни одна компания до сих пор не выпускает коммерческой продукции требуемого для интраназального использования размера. В целом, эндоскопия с использованием трехмерного изображения обладает ограниченными преимуществами. Оптические трехмерные эндоскопы громоздки и дороже обычных, а также они создают проблемы с поворотом изображения, когда разворачивается телескоп с угловым полем зрения.
При использовании любого эндоскопа световое оборудование высокой мощности способствует свертыванию крови на поверхности наконечника телескопа, намного уменьшая его светопроводящие возможности. Поэтому приходится очищать или мыть наконечник эндоскопа через определенные интервалы во время операции. В университете Пенсильвании хирурги постоянно используют Endo Scrub™ для очистки наконечников эндоскопов. Это устройство позволяет быстро отмыть наконечник и затем аспирирует жидкость обратно в тубус. Этот метод очистки наконечников позволяет избежать орошения обрабатываемой жидкостью раны и таким образом предотвращает разведение крови и дополнительное увеличение количества жидкости в полости. При использовании ксеноновых источников света высокой мощности необходимо время от времени очищать наконечник эндоскопа, иначе засохшая кровь будет скапливаться на нем. Такая очистка становится еще более важной при использовании эндоскопа без стеклянного протектора световолоконного узла. Исходя из нашего опыта, если наконечник эндоскопа не поддерживается в чистоте, свернувшаяся кровь может проникнуть в световолоконный узел, постоянно уменьшая светопроводящую возможность телескопа.
Сохранение изображений помогает не только при обучении, но и при послеоперационной оценке полостей, а также при их сравнении через определенный промежуток времени. Автор практикует документацию некоторых областей каждой решетчатой пазухи (клиновидной пазухи, верхнечелюстной антростомы или лобной пазухи) обязательно для каждого пациента. Это позволяет оценить любое обострение заболевания в послеоперационном периоде и решить вопрос о необходимости дальнейшего хирургического лечения. Что наиболее важно, такой метод позволяет оценить широту вскрытия лобной пазухи, расположение и размер ее отверстия, а также любое ее заболевание.
Хирург может убедиться, что лобная пазуха не стенозирована или, как минимум, подробно оценить любые изменения, происшедшие через какое-либо время после операции. Последние изобретения в области видеотехники позволяют преобразовывать короткие видео отрывки в MPEG формат.
Система компьютерной навигации.
Ориентация с помощью компьютера использовалась автором во время некоторых эндоскопических хирургических операций в течение последних 10 лет. Наиболее ранние установки имели жесткие рамки и были не слишком удобны для пользователя. Их использование подразумевает применение общей анестезии и жесткой фиксации головы (26). К тому же, требовались повторные КТ за день до операции с маркированием отделов головы пациента, чтобы точно зарегистрировать данные параметры во время операции.
Не так давно появились намного более удобные модели, основанные как на электромагнитной, так и на инфракрасной записи. Эти новейшие технологии позволяют осуществлять движение головы пациента и обеспечивают достаточно точность (до 2 мм) эндоскопической операции пазух. Не существует устройств, уменьшающих риск развития описанных осложнений во время операции, но они могут обеспечить дополнительную информацию и, вероятно, также позволить выполнить хирургическое вмешательство в более полном объеме (27). В настоящее время мы используем электромагнитное оборудование Insta Trak™ (Visualisation Technology Inc.,Wilmington, MA), а также инфракрасные системы Medtronic Xomed LandmarX™. Хотя технологии постоянно меняются, на момент написания книги обе установки имеют множество преимуществ и недостатков. Оборудование Insta Trak удобно для пользователя, обеспечивает быструю регистрацию позиции головы и достаточную точность. Система LandmarX требует дополнительного времени для регистрации и намного труднее в использовании, но обеспечивает более точное изменение задней области в месте локализации клиновидной пазухи. В практике визуальные технологии используются в случае сложной анатомии лобной и клиновидной пазухи, визуальной хирургии и некоторых специализированных процедур. Компьютерная навигация достаточно важна при проведении транссептальной лобной синусотомии и становится почти необходимой при удалении обширных соединительнотканнокостных опухолей, расположенных в критических областях. Также она рекомендована при трансназальных хирургических манипуляциях на гипофизе. В этом случае хирург больше не подходит к турецкому седлу через доступ по средней линии. Небольшой косой доступ через клиновидную пазуху из одной половины носа может дезориентировать хирурга, встречающегося с опухолью, интимно связанной с сонной артерией.
С тех пор, как хирургия с помощью компьютера стала базироваться на компьютерном хранении и манипуляции с предоперационными КТ, ограничением этой технологии стала невозможность интраоперационного внесения любых изменений анатомии. В отличие от внутричерепной хирургии, эндоскопическая хирургия пазух обычно ориентировалась на стабильные пространства, ограниченные костными перегородками, пределы вмешательства в анатомию которых являются жестко фиксированными. Хирурги стали оперировать около турецкого седла и в местах, где нет кости. Эти проблемы разрешились с началом интраоперационного использования МРТ или КТ, причем оба этих метода обеспечивают визуализацию в реальном времени. К сожалению, интраоперационная МРТ весьма дорога для постоянного использования из-за стоимости магнита и использования специального неферромагнитного оборудования и инструментов. Интраоперационная КТ достаточно радиоактивна как для больного, так и для хирурга. Поэтому ориентация с помощью компьютера в настоящее время является лучшим методом обеспечения интраоперационной навигации во время эндоскопических операций на пазухах, и она чрезвычайно полезна при проведении необычных манипуляций.
Предоперационное обследование пациента.
Медицинское лечение и носовая эндоскопия.
Задачей элективной хирургии воспалительных заболеваний является снижение воспалительной реакции для уменьшения интраоперационного кровотечения. При некоторых заболеваниях может потребоваться курс направленной на определенную культуру антибиотикотерапии в течение двух и более недель. Пациентам с отдельными полипами или гиперреактивностью слизистой также лучше назначить курс оральных стероидов для уменьшения кровотечения из слизистой, если нет противопоказаний для их применения. Больные с гиперреактивностью полости носа могут быть выявлены благодаря склонности к гиперсекреции во время эндоскопической диагностики. Без лечения такая особенность может привести к постоянному профузному носовому кровотечению в ответ на интраоперационную стимуляцию слизистой, даже если эта область отдалена от места вмешательства. Эффективен курс преднизолонотерапии по 20-30 мг 3-10 дней с дальнейшим предоперационным лечением одиночных полипов. Стероидная терапия также стабилизирует сниженную вентиляцию у больных с астмой и уменьшает риск интра- и послеоперационного бронхоспазма.
Пациент должен быть подвергнут диагностической эндоскопии для изучения анатомии и выявления патологии, чтобы убедиться, что нет острых процессов и, если нужно, взять посев флоры на чувствительность к антибиотикам для послеоперационной антибиотикотерапии. Во время предоперационного лечения изучается доступ к решетчатой пазухе. Если 4-х мм 0º телескоп не может быть проведен вперед до соприкосновения со средней носовой раковиной из-за искривления носовой перегородки, то во время операции нужно будет провести септопластику. Предварительно должно быть получено согласие пациента. В то же время, больной может быть повторно осмотрен для решения вопроса об анестезии.
Радиографическое обследование.
Предоперационное обследование по КТ должно быть проведено по обычной схеме для тщательного изучения данной анатомической области и анатомических вариантов. Основание черепа может быть расположено горизонтально или опущено на 17 мм ниже медиально в области lamina cribrosa, чем латерально (28). Оно может быть истончено и неравномерно приподнято решетчатыми клетками, что способствует пенетрации и создает трудности в диагностике в интраоперационном периоде. В целом, основание черепа гораздо толще латерально, чем медиально. Любая область избыточного роста кости должна быть идентифицирована, так как в этих областях основание черепа легко достижимо.
Медиальная стенка глазницы обследуется для нахождения областей эрозии и других аномалий. Случайно могут быть обнаружены анатомические варианты, при которых стенка толстая, или медиальная прямая мышца выступает в решетчатую пазуху. Отношение крючковидного отростка к глазнице и присутствие ателектазов воронки также отмечаются, так как при неадекватном глазничном подходе может не получиться произвести инфундибулотомию.
Передняя решетчатая артерия обычно обозначается медиальной зазубренностью кнутри от медиальной стенки глазницы. Это можно увидеть на уровне основания черепа или немного ниже. Задняя решетчатая артерия типично расположена вблизи от основания черепа и значительно труднее распознается.
Должно производиться исследование высоты задних клеток решетчатой кости. Это вертикальное расстояние между крышей верхнечелюстной пазухи в заднемедиальном ее отделе и крышей решетчатой пазухи. Вертикальный размер ограничивает рабочее пространство задних клеток решетчатой кости до клиновидной пазухи. Ошибка в измерении вертикального размера этой области может стать причиной проникновения в полость черепа.
Пневматизация верхнечелюстной пазухи исследуется при подозрении на наличие инфраорбитальных клеток решетчатой кости, и медиальная стенка осматривается для выявления дополнительных отверстий, не обнаруженных при эндоскопии. Присутствие медиального суженного заднего отверстия, соединенной с ателектатической воронкой, позволяет предположить, что подойти к верхнечелюстной пазухе будет сложно.
Если хирургическое вмешательство предполагается в области клиновидной пазухи, лучше исследовать его в двух проекциях. В передней проекции можно увидеть связь перегородки между пазухами с сонной артерией и отношение двух клиновидных пазух друг к другу. В верхней проекции можно выявить костные дигесценции в области сонных артерий и отношение canalis opticus к пазухе.
Лобная пазуха также исследуется в передней и верхней проекции для понимания трехмерной анатомии данной области. Из-за особенностей анатомии этой области саггитальная реконструкция, обеспечиваемая интраоперационной хирургической навигацией часто сложна из-за неполного понимания анатомических соотношений, особенно в отношении передне-заднего размера лобной пазухи, также как и соотношений с клетками решетчатой пазухи.
