Изолированная сфеноидотомия.
Если требуется вскрыть клиновидную пазуху в присутствии заболеваний решетчатой пазухи, такую операцию выполняют трансназально через естественное отверстие; нет надобности в проведении этмоидектомии. Исключением является узкая полость носа, через которую сфеноэтмоидальное углубление не визуализируется.
При локализации клиновидного отверстия медиально от верхней носовой раковины используется изогнутый под 30° или 45° скоп с маленьким зондом, затем отверстие может быть расширено J-образной кюреткой. Дальнейшее расширение отверстия выполняется под прямым эндоскопическим наблюдением с помощью грибовидного расширителя Stammberger и ротационного расширителя для клиновидной кости Hajek. Когда отверстие будет расширено в латеральном направлении, отсекается место прикрепления верхней носовой раковины и передней стенки клиновидной пазухи; часть верхней носовой раковины удаляется. Объем сфеноидотомии зависит от конкретного заболевания. Как и в других областях, необходимо полностью удалить переднюю стенку при истончении кости, остеите или тенденции к кариесу. Если отверстие открыто ниже, следует помнить, что около клиновидной пазухи, немного выше ее дна, проходит ветвь a. sphenopalatinа, направляясь к перегородке носа. При возникновении кровотечения из этого сосуда, он коагулируется монополярным коагулятором.
Хирургия лобной пазухи.
Перед тем, как приступать к работе на лобной пазухе, важно провести КТ из-за сложных анатомических соотношений. Местонахождение прилежащих структур, таких, как основание черепа, передняя решетчатая артерия, и путь дренажа лобной пазухи должны быть уточнены.
Вскрывая верхние клетки решетчатой кости спереди, обнажают основание черепа, используя остроконечные режущие инструменты во избежание раздавливания слизистой оболочки. Передняя решетчатая артерия обычно проходит кзади и книзу от решетчатой кости или немного кзади от точки, в которой основание черепа становится горизонтальным. Местонахождение сосуда вариабельно, у некоторых пациентов он может находиться интраназально, но обычно кзади от надглазничных клеток решетчатой кости. Иногда сосуд может располагаться между супраорбитальными клетками и лобной пазухой, а у других пациентов он может лежать на 4 мм ниже основания черепа. Поэтому вскрытие этой области надо проводить осторожно, принимая во внимание расположение сосудов и тонкую стенку основания черепа медиально. Из-за тонкости основания черепа требуется точная идентификация его уровня.
Существует несколько вариантов положения отверстия лобной пазухи, но чаще оно лежит медиально (6). Расположение отверстия вариабельно у здоровых людей и может переместиться в результате болезни, что повлечет за собой обструкцию лобной пазухи. Если фронтит был вызван заболеванием воронки, перемещение крючковидного отростка медиально способствует дистопии отверстия лобного синуса медиально, и в некоторых случаях может привести к соединению крючковидного отростка и средней носовой раковины. Менее часто обструкция лобной пазухи происходит вторично после этмоидита; в этом случае отверстие лобной пазухи открывается кзади и кверху, близко к основанию черепа. В этом случае трудно установить местонахождение отверстия лобной пазухи. Если клетки решетчатой кости выступают в полость лобной пазухи, при осмотре снизу может показаться, что она уже открыта. В этом случае требуется внимательное изучение потенциального сообщения с лобной пазухой медиально и сзади. Небольшой зонд или кюретка для лобной пазухи используются для пальпации отверстия, но лучший результат получают при применении аппликатора Farrell без ваты, изогнутого под нужным углом. После определения местонахождения отверстия кюретка используется для разрушения крыши передних клеток решетчатой кости по направлению кпереди и латерально, в зависимости от положения отверстия (заднее или медиальное). Этот шаг Stammberger называет «снятием верхушки с яйца». Костные фрагменты безболезненно удаляются, не повреждая слизистой оболочки.
Иногда бывает необходимо удалить некоторые клетки решетчатой кости между местом прикрепления средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа, чтобы добиться адекватного доступа к лобной пазухе. Обыкновенное удаление тканей в этой области не рекомендовано, так как оно способствует кровотечению, загрязняющему линзы эндоскопа и может привести к эрозированию средней носовой раковины и латеральной стенки полости носа в послеоперационный период.
Следует избегать травматизации слизистой в области внутренней кости лобной пазухи. Любая область с поврежденной слизистой имеет тенденцию к послеоперационному стенозу. Рекомендуется консервативный подход к лечению заболеваний этой области; если присутствуют измененные остеитом кости, они должны быть убраны остроконечными щипцами типа «вперед-назад» или «бок в бок». Изогнутые грибовидные щипцы не используются для удаления кусочков кости, так как они травмируют слизистую при ее расположении горизонтально. Если в лобной пазухе повреждена слизистая оболочка, блок тканей удаляют с помощью микродебрайдера с лезвием, изогнутым под углом 60°, избегая травматизации слизистой и кости.
Размер доступа в лобную пазуху зависит от толщины кости и наличия воспаления слизистой оболочки. Также, как и отверстия в другие пазухи, доступ в лобную пазуху должен сообщаться с естественным отверстием, если достигнут хороший уровень мукоцилиарного клиренса и удалось избежать последующего его закрытия. Идеальным считается диаметр отверстия 4-5мм; если требуется избежать последующего стеноза в условиях гипертрофированной воспаленной слизистой оболочки, не следует затрагивать естественное отверстие во время хирургической операции. В этом случае лучше позволить воспалению стихнуть до открытия внутренней кости, уменьшая объем манипуляций в период выраженного воспаления и вероятного стеноза. В последующем внутренняя кость открывается атравматично, после стихания клинических проявлений, во время послеоперационного периода, под местной анестезией. В любом случае, во время операции желательно отметить размер и расположение отверстия лобной пазухи в записи и, если возможно, фотографически, с целью обеспечения послеоперационного эндоскопического наблюдения.
Верхнечелюстная антростомия.
Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи легче обнаружить, если поставить нижний край лезвия на крючковидный отросток и вести его в медиальном направлении. Отверстие также может быть пропальпировано пуговчатым зондом. Если отверстие не изменено, а течение болезни легкое, все, что нужно сделать – это удалить часть крючковидного отростка. При большинстве хронических заболеваний, требующих хирургического лечения, удаление полностью всего отростка более желательно, так как существует опасность, что внутри кости персистирует воспаление, частично в областях, которые обычно раньше всего и максимально вовлекаются в воспалительный процесс. Так как крючковидный отросток выполняет значительную часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, полное его удаление приводит к широкой антростомии. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется медиально в носовой ход, открывая слизистую своего заднемедиального участка воздействию тока воздуха, мы рекомендуем резекцию этой части пазухи. Такое распространение медиально и кзади может направить в верхнечелюстную пазуху поток воздуха, который станет высушивать слизистую оболочку, что проявится в снижении мукоцилиарного клиренса (7,8). Поэтому, если пазуха распространяется медиально, может потребоваться расширение антростомы кзади к крыловидной пластинке. При аллергических грибковых синуитах или присутствии некоторых хронических заболеваний после предшествующих лечению хирургических вмешательств большое значение может придаваться расширению антростомы книзу на уровень нижней стенки полости носа с помощью щипцов типа «вверх-вниз».
Если присутствует добавочное отверстие, верхнечелюстная антростомия может быть проведена с помощью введения щипцов типа «вперед-назад», расширения его по направлению к естественному отверстию. С другой стороны, если не существует добавочного отверстия, лучше не входить в верхнечелюстную пазуху через заднюю стенку, так как слизистая оболочка в этом месте может быть инвагинирована в пазуху и повреждаться прилегающими стенками. В любом случае, необходимо убедиться, что отверстие сообщается с естественным, и это часто требует визуализации 45° или 70° телескопом. Как и в других аспектах эндоскопической хирургии пазух, внимание уделяется удалению измененной остеитом и обнаженной кости, если это возможно, и разрезы на слизистой должны окружать области, из которых кость будет удалена.
Обработка носовых раковин.
Удаление средней носовой раковины во время хирургических вмешательств является спорным вопросом (9). Аргументы за ее резекцию включают расширенный доступ, отсутствие послеоперационного кариеса и полное удаление пораженных участков. Мы полагаем, что правильным является только последнее. Доступ расширяется только при суженной полости носа, кариеса можно избежать, не травмируя слизистую средней носовой раковины, что устраняет мокнутие соприкасающихся поверхностей. Если раковина значительно вовлечена в болезнетворный процесс, лучше удалить пораженную ее часть. Если кость раковины обнажается во время этмоидэктомии, излечение достигается удалением обнаженного участка.
Поражение раковины или обнажение ее кости чаще происходит в ее задней части, и возможно удаление пораженного участка щипцами типа «вперед-назад». Они помещаются в решетчатую полость. Затем лезвие проводится медиально через верхний носовой ход для резекции пораженного участка раковины сзади наперед с сохранением ее основания. В этих случаях при передней риноскопии анатомия раковины выглядит нормальной, а также сохранены некоторые ее функции. Та же самая техника может быть использована для латеральной пластинки в случае поражения интраламеллярной клетки. Если раковина поражена в переднем ее сегменте, она резецируется по стандартной методике широким разрезом спереди назад, избегая резекции верхних участков, где медиально лежит основание черепа. Непредусмотренное проникновение в полость черепа во время резекции раковины – одна из наиболее частых причин ликворреи.
Небольшая не пораженная concha bullosa не резецируется. Большинство патологических изменений concha bullosa являются результатом проведения хирургических вмешательств на решетчатой пазухе. Операция состоит в проведении широкого разреза латеральной пластинки, используя серповидный скальпель и остроконечные щипцы. Следует избегать повреждения слизистой медиальной пластинки; обнаженные фрагменты кости вдоль линии резекции удаляются, чтобы позволить сойтись краям слизистой оболочки.
Если перелом средней носовой раковины выявляется в конце хирургического вмешательства, наносятся скарификации на слизистую ее медиальной части и противоположную слизистую перегородки носа для создания ограниченной области адгезии (10). Затем в средний носовой ход на 24 часа помещается губка. Адгезия между средней носовой раковиной и перегородкой носа удерживает раковину медиально и снижает вероятность латерализации во время восстановительного периода.
