Положительный эффект статинов в снижении уровня атерогенных липопротеинов и показателей сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности хорошо известен. Однако до сих пор остается неясной оптимальная интенсивность терапии статинами. Поиску ответа на этот вопрос и было посвящено исследование REVERSAL (Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering). В нем впервые применялось внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) коронарных артерий, позволяющее визуализировать коронарную интиму - для определения размеров бляшки и ее скорости ее прогрессирования.
Д-р Steven Nissen и его коллеги (Cleveland Clinic Foundation, Огайо) обследовали 654 больных с симптомной ИБС, коронарным стенозом более 20% и концентрацией липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 125-210 мг/дл после 8 недель "отмывания". Участники рандомизированно получали умеренную либо агрессивную гиполипидемическую терапию (40 мг/сут аторвастатина либо 80 мг/сут правастатина, соответственно) в течение 18 месяцев. Полностью выполнили протокол исследования 502 больных.
Как поясняют авторы, именно такие препараты и дозы были выбраны потому, что в то время 40 мг/сут правастатина были максимальной применяемой дозой, а аторвастатин считался самым эффективным гиполипидемическим препаратом.
Оказалось, что значения первичной конечной точки (процентное изменение объема бляшки) увеличилось на 2.7% в группе правастатина и уменьшилось на 0.4% в группе аторвастатина. По сравнению с исходным уровнем, изменения не достигали статистической значимости. Однако межгрупповые различия были статистически достоверными (р=0.02), как и различия между обеими группами по вторичным конечным точкам: изменение общего объема бляшки (р=0.02), ее относительного объема (р<0.001) и объема бляшки в наиболее пораженном субсегменте (10 мм) коронарной артерии (р<0.01).
Исходные урони холестерина ЛПНП снижались в большей степени при интенсивной терапии; с 150.2 мг/дл в обеих группах до 110 мг/дл в группе правастатина и 79 мг/дл в группе аторвастатина (р<0.001). Уровни маркера воспаления, С-реактивного белка (СРБ) снизились на 5.2% и 36.4%, соответственно (р<0.001). Возможно, именно последнее отчасти объясняет большую эффективность аторвастатина, предполагают авторы.
По их мнению, пациентам с дислипидемией и ИБС следует назначать более интенсивную гиполипидемическую терапию, чем сейчас рекомендуется в национальных и международных руководствах. Как отмечают автор редакторской статьи того же выпуска, д-р Frank Sacks (Гарвардская Школа Общественного Здоровья, Бостон, Массачусетс), основной вопрос заключается в следующем: означает ли улучшение результатов ВСУЗИ и улучшение клинических исходов? "Пока не будут получены результаты других крупных исследований, сравнивающих интенсивную и стандартную терапию статинами, следует пользоваться существующими рекомендациями".
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ГРУППА
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ПРЕПАРАТЫ И ДОЗЫ
I. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛИПОЛИТИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ СТЕНОК АРТЕРИЙ (СТИМУЛИРУЮЩИЕ ФЕРМЕНТ ЛИПОПРОТЕИДЛИПАЗУ).
ГЕПАРИНОИДЫ
Понижают содержание в крови липидов за счет освобождения липопротеинлипазы, которая гидролизует триглицериды до свободных жирных кислот, которые поступают в ткани
Гепарин
Атероид
АНТИОКСИДАНТЫ
Ингибируют свободнорадикальное окисление липидов молекулярным кислородом
Токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, глутатион
АНГИОПРОТЕКТОРЫ
Обладая антибрадикининовым действием, тормозят отек и уменьшают проницаемость эндотелия сосудистой стенки для атерогенных липопротеинов; кроме того способствуют регенерации эластических и мышечных волокон в местах отложения холестерина.
Пармидин (продектин, ангинин) внутрь 0,25 - 0,75 г/сут
II. ВЕЩЕСТВА, ТОРМОЗЯЩИЕ ВСАСЫВАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА В КИШЕЧНИКЕ (СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ).
ХОЛЕСТИРАМИН
Препятствует абсорбции эндогенного и экзогенного холестерина в кишечнике, вследствие образования невсасываемых комплексов с желчными кислотами, которые необходимы для всасывания холестерина
Холестирамин 8 г/сут в 2-3 приема 14 дней ( мах 16 г/сут)
Колестинол
b - ситостерин
III. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ, ТРАНСПОРТ ХОЛЕСТЕРИНА И НА ОБМЕН ЛИПОПРОТЕИДОВ.
ПРОИЗВОДНЫЕ
ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ
Повышают активность липопротеинлипазы эндотелия, увеличивают число ЛПНП-рецепторов и стимулируют эндоцитоз ЛПНП печенью; уменьшают синтез в печени и поступление в кровь ЛПОНП; ингибируют синтез холестерина в печени (в основном на стадии образования мевалоновой кислоты). При длительном применении повышают содержание в крови ЛПВП.
Клофибрат (мисклерон, липомид) 0,5-0,75 г/сут в 3 приема 20-30дней; фенофибрат (липантил 200М) по 1 капс./день во время еды; безафибрат (безамидин 76) 200 мг 3 р.в день - длительно; ципрофибрат (липанор) 100 мг/сут 3-6 месяцев.
НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА
Угнетает липолиз в жировой ткани (благодаря активации фосфодиэстеразы уменьшается содержание цАМФ, что понижает активность внутриклеточной липазы), что приводит к снижению содержания в крови жирных кислот и их поступления к печени. Снижается биосинтез триглицеридов и ЛПОНП. При длительном применении повышается уровень ЛПВП.
Никотиновая кислота внутрь 0,025-0,05 г/сут
Ниацин по 100 мг (1 капс.) 4 раза в день - длительно
Раникол (пиридилкарбинол)
Ксантинола никотинат (теоникол, компламин)
Холексамин
ПРОБУКОЛ
Угнетает синтез холестерина в печени (действует на более ранних стадиях его синтеза, чем никотиновая кислота и клофибрат); увеличивает секрецию желчных кислот и вторично повы-шает катаболизм апопротеина В, входящего в состав ЛПНП. В основном снижает содержание в плазме холестерина и ЛПНП. Также снижает содержание в плазме ЛПВП.
Пробукол 0,5 г/сут в 2 приема 2-4 месяца
СТАТИНЫ
(ИНГИБИТОРЫ HMG- КоА РЕДУКТАЗЫ)
Избирательно угнетают синтез холестерина в печени, благодаря ингибированию фермента гидрокси-метилглутарил КоА редуктазы. Компенсаторно увеличивается число ЛПНП-рецепторов в печени, что сопровождается снижением содержания ЛППП и ЛПНП в плазме крови. Кроме того, угнетается синтез ЛПОНП, в небольшой степени повышается содержание ЛПВП.
Ловастатин(мевинакор,мевинолин) 40 мг/сут перед ужином
Правастатин (липостат) 10-20 мг преред сном 3-6 месяцев
Мевастатин (компактин)
Симвастатин
Флувастатин
IV. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН ФОСФОЛИПИДОВ.
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ
Нормализуют содержание липопротеидов и снижают повышенный уровень липидов в крови. Обеспечивают мобилизацию холестерина из стенок артерий.
Липостабил (капс. и раствор) в/в 10-20 мл/сут + по 2 капс. 3 р/сут перед едой 2-4 нед., затем 12 нед. по 2 капс. 3 р/сут
ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА
Оказывает липотропный эффект, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени.
Липамид 0,025 3 р/сут после еды 20-30 дн. (мах 0,15 г/сут)
ЛИНЕТОЛ
Понижает содержание в крови холестерина, снижает коэффициент холестерин/фосфолипиды, повышает уровень альбуминов плазмы крови. Повышает содержание холестерина в желчи и экскрементах.
Линетол (содержит олеиновую-15%, линолевую-15%, лино-леновую-57% кислоты). Внутрь по 2 чайн.ложки, а также местно на область трофических нарушений.
V. ВЕЩЕСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ КИНЕТИКУ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ (ЖЕЛЧЕГОННЫЕ).
СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛЧИ
Кислота дегидрохолевая (хологол) 0,2
Холензим 0,3
СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫВЕДЕНИЮ ЖЕЛЧИ
Холецистокинин
5. способы получения
Безафибрат
[synthesis №7, 1997 p.778-782]
Фенофибрат
Ципрофибрат
Флувастатин
6. фармакологический анализ
7. таблица гиполипидемических препаратов
№п/п
Структура
Название
Синонимы
Систематическое название
Метод получения
(ссылка на лит.)
Разное
Анионные смолы (секвестранты желчных кислот)
1
Холестирамин
Синонимы:
Вазозан
2
Структура сложная – не установлена
Колестипол
Фибраты
3
Клофибрат
Синонимы: Атромидин, Клофибрейт, Липомид, Мисклерон, Acolestol и т.д.
Этил-a-(пара-хлорфенокси)-изобутират
4
Безафибрат
Синонимы: Безамидин, Бецалип, Becalip,Bezalin, Bezamidin,Bezifal, Cedur,Difaterol, Oralipin и др.
2-(b-пара-хлорбензоиламино-этил)фенокси-2-метилпропионовая кислота
5
Фенофибрат
Синонимы: Липантил, Benprofibrate, Elasterin,Fenofibrate, Lypanthyl, Lipidil и др.
Изопропил-2-[4-(4-хлорбензо)-фенокси]-2-метилпропионат
6
Гемфиброзил
Синонимы: Гевилон, Иполипид, Нормолип, Gevilon, Hipolixan, Ipolipid и др.
5-(2,5-иметилфенок-си)-2,2-диметил-пентановая кислота
7
Ципрофибрат
a-[4-(1,1-дихлор-цикло-пропил)-фенокси]-изобутановая кислота
Статины, или вастатины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)
8
Ловастатин
9
Симвастатин
10
Правастатин
11
Флувастатин
12
Аторвастатин
13
Мевастатин
Антиоксиданты
14
Пробукол
15
Curcumin
Препараты никотиновой кислоты
16
Никотиновая кислота
Дополнительные препараты, предложенные для лечения атеросклероза
17
Препарат, получаемый из льняного масла; Содержит смеси этиловых эфиров ненасыщенных жирных кислот:
Олеиновой – 15%
Линолевой-15%
Линоленовой-57%
Насыщенные жирные кислоты- 9-11%
Линетол
18
Комплексный препарат, содержащий ненасыщенные жирные кислоты, 7-(b-гидроксиэтил)-теофилин, пиридоксина гидрохлорид, никотиновую кислоту и аденозин-5-монофосфат(АМФ).
Липостабил
19
Сухой экстракт из корневищ и корней диоскореи ниппонской. Содержит 17% водо-растворимых стероидных гликозидов
Полиспонин
20
Препарат, содержащий сумму сапонинов из травы якорцев стелющихся
Трибуспонин
21
Декстротероксина натриевая соль
22
Из экстракта индийского дерева Comiphora mukul (Guggul tree)
E-Guggulsterone
8. литература
1. Мнушко З. Н., Труфан С.Б. Фармакоэкономическая оценка гиполипидемических лекарственных препаратов// Провизор.— 2002.— № 21.— www.provisor.com.ua
2. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.— Санкт-Петербург: Питер. 1995.— 264 с.
3. Машковский М.Д. Лекарства ХХ века. - М.: ООО «Издательство новая волна», 1998 — 320с.
4. Ю. В. Столетов, В. Ф. Даниленко, З. П. Омельченко Особенности фармаконадзора при назначении гиполипидемических средств // Провизор.— 2003.—№ 10.—#"#">#"#">http://med-news.kiev.ua/news/3444/read.html
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
