Обсуждение
Цель антигипертензивной терапии – оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишений, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества жизни пациентов.
В настоящее время во всем мире принята «evidence-based medicine», т. е. медицина, которая позволяет использовать в широкой практике только средства, эффективность и безопасность которых продемонстрированы в длительных сравнительных рандомизированных исследованиях.
При анализе данных эпидемиологических и клинических исследований установлено, что лечение артериальной гипертонии приводит к ожидаемому снижению частоты риска сердечно-сосудистых осложнений.
Большой интерес представляют результаты исследования FACET, в котором сравнивались эффекты ингибитора АПФ (фозиноприла) и антагониста кальция (амлодипина) у 400 больных АГ и сахарным диабетом II типа. Исследование показало, что по сравнению с антагонистом кальция ингибитор АПФ снижает риск развития инсульта на 61 %, острого инфаркта миокарда на 23%.
В ABCD Trial произведена сравнительная оценка эналаприла (5 – 40 мг/сут) и нисолдипина (10 – 60 мг/сут) и показано, что наряду со сравнительно одинаковым снижением АД, по сравнению с нисолдипином эналаприл достоверно снижал частоту фатальных и нефатальных инфарктов миокарда.
В настоящее время по-прежнему часто употребляются диуретики и бета-блокаторы.
Ни диуретики, ни бета-блокаторы при диабете не противопоказаны (согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 1996г.). Только при их применении следует внимательно следить за уровнем сахара в крови и поддерживать его на желаемом уровне с помощью специфических лекарственных средств и диеты.
Основные результаты исследования НОТ демонстрируют положительные эффекты применения дигидропиридинового антагониста кальция продолжительного действия – фелодипина. В целом, частота сердечно-сосудистых заболеваний во время лечения была гораздо ниже, чем в предыдущих проспективных исследованиях. Особенно благоприятный эффект имело лечение у больных СД.
Целью исследования TOMHS – было оценить эффекты применения представителей 5 основных групп лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонии (бета-блокатора, антагониста кальция, диуретика, альфа-блокатора и ингибитора АПФ). Значимое уменьшение гипертрофии миокарда (10 – 15%), снижение АД произошло во всех группах. Отмечено снижение ХС-ЛПНП от 3,6 мг/дл (хлорталидон) до 11,7 мг/дл (ацебутолол) и повышение ХС-ЛПВП от 0,2 мг/дл (ацебутолол) до 2,6 мг/дл (эналаприл).
В целом имеющиеся сегодня данные не позволяют четко судить о наличии истинных различий влияния препаратов разных классов на риск сердечно – сосудистых осложнений и смертности у больных АГ с метаболическими факторами риска.
С точки зрения влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат должен отвечать следующим требованиям: отсутствие влияния на нормальный двухфазный ритм АД и улучшение нарушенного суточного профиля, желательно снижение повышенной вариабельности АД, обеспечение его контроля в ранние утренние часы [6].
Мы применяли у наших больных ингибитор АПФ, антагонист кальция, комбинацию антагониста кальция и бета-блокатора и, по данным СМАД, наблюдали благоприятную динамику вышеперечисленных показателей во всех 3-х группах.
Полный курс контролируемого лечения препаратами удалось завершить у 71 (94,7%) из 75 пациентов, начавших лечение, 4 (5,3%) больных из исследования вследствие развития различных побочных реакций (из них 3 человека – на фоне терапии эднитом и один больной – плендилом).
После окончания лечения отмечено статистически достоверное снижение САД и ДАД. Так, в группе эднита САД снизилось на 14,5%, плендила на 15,9%, в группе логимакса – на 12,6%, ДАД на 13,6%, 11,3% и 12,5% соответственно.
Кардиопротективный эффект препаратов, связан, вероятно, не только со снижением АД и уменьшением перегрузки давлением, уменьшением вариабельности АД, но и с улучшением диастолической функции левого желудочка. В нашем исследовании нормализация диастолической функции левого желудочка наблюдалась у половины больных, лечившихся различными группами препаратов.
В нашем исследовании на фоне улучшения соматического состояния выявлено достоверное повышение качества жизни, улучшение самочувствия больных. Отмечена тенденция к снижению уровня личностной тревоги, депрессии, повышение ответственности за свое здоровье.
Выводы
1. Терапия эднитом, плендилом и логимаксом снижает САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема АД в сопоставимой степени, способствует нормализации суточного профиля АД.
2. У пациентов с исходно повышенной вариабельностью АД лечение благоприятно влияло на стандартное отклонение, уменьшая его. Монотерапия эднитом, плендилом практически не изменяла ЧСС, у больных, принимавших логимакс, отмечено достоверное снижение ЧСС.
3. Лечение достоверно улучшает диастолическую функцию левого желудочка. Нормализация показателей диастолического расслабления и наполнения ЛЖ, у пациентов принимавших эднит, плендил, логимакс наблюдалась у 53 %, 55%, 50% соответственно.
4. Препараты не оказывают отрицательного влияния на липидный, углеводный обмены, коагулологические свойства крови и другие биохимические показатели.
5. Терапия приводит к повышению качества жизни, улучшению самочувствия больных, повышению ответственности за свое здоровье, тенденции к снижению уровня личностной тревоги, депрессии.
6. Препараты хорошо переносится больными.
Литература:
1. Reaven GV. Role of insulin resistance in human disease. // Diabetes. – 1988. – Vol. 37. – P.1595-607.
2. Моисеев В.С. Метаболические аспекты гипертонической болезни. - Тер. архив. – 1997. - № 69. – С. 16.
3. Соколов Е.И. СД и атеросклероз. М., Медицина, 1996. – 404с
4. Мамедов М.Н., Петрова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией.- Кардиология. – 1997. - №12. – С.37 – 42.
5. Арабидзе Г.Г. Фармакотерапия артериальной гипертензии. - Тер. архив.- 1997.- №8. - С.80 - 86.
6. Алмазов В.А. Длительная медикаментозная терапия больных мягкой артериальной гипертонией (результаты 5-летнего наблюдения). - Тер. архив. – 1992. - № 9. – С. 94 - 97.
Авторы:
Хруленко Светлана Борисовна, тел. 456 – 42 - 84.
профессор, д. м. н. В. С. Задионченко
Таблица № 1.
Факторы риска (в%), сопутствующие артериальной гипертонии
Факторы риска
Эднит
N=35
Плендил
N=25
Логимакс
N=15
Дислипидемия
80
88
87
Ожирение
74
84
66
Курение
26
20
33
Отягощенная наследственность
63
68
87
Менопауза
76
64
80
Повышенный уровень фибриногена
60
68
66
Гиперурекимия
23
64
13
ИНСД или НТГ
49
44
13
Гипертрофия ЛЖ
63
56
45
Таблица №2.
Клиническо-демографическая характеристика больных
Параметры
Эднит
N=35
Плендил
N=25
Логимакс
N=15
Возраст, годы
58,5 ± 1,5
57,3 ± 2,4
56,7 ± 2,7
ИМТ,
29,9 ± 0,9
31,2 ± 1,2
29,8 ± 1,0
САДср., мм рт ст
146,4 ± 1,6
146,3 ± 2,4
140,2 ± 1,7
ДАДср., мм. рт. ст.
88,6 ± 1,5
88,1 ± 1,9
86,8 ± 1,3
