Введение обязательного медицинского страхования означало для государственного здравоохранения переход к смешанной системе финансирования — бюджетно-страховой. Бюджетные средства обеспечивают финансирование неработающего населения (пенсионеров, домохозяек, учащихся и т. п.), а внебюджетные средства — работающих граждан. Страхователями соответственно выступают исполнительные органы субъектов РФ, местного самоуправления (они уплачивают взносы на неработающее население) и хозяйствующие субъекты (организации), а также граждане-предприниматели, не имеющие статуса юридического лица.
Средства Пенсионного фонда направляются на: выплату государственных пенсий; выплату пособий по уходу за ребенком в возрасте старше полутора лет; оказание органами социальной защиты населения материальной помощи престарелым и нетрудоспособным гражданам; финансовое и материально-техническое обеспечение текущей деятельности Пенсионного фонда РФ и его органов.
Более 90% расходов по выплате государственных пенсий производится органами социальной защиты населения через уполномоченные банки. В ряде субъектов РФ создана единая пенсионная служба, где назначение и выплата пенсий проводятся отделениями Пенсионного фонда. Страховые взносы в виде отчисления от социального налога собираются на счетах региональных отделений ПФ в субъектах РФ, откуда и осуществляется финансирование расходов в регионе. Перераспределение средств между региональными отделениями ПФ для обеспечения сбалансированности доходов и расходов осуществляет Правление ПФ и его исполнительная дирекция. Отчеты об исполнении бюджета представляются Правлением Пенсионного фонда на рассмотрение и утверждение в Федеральное Собрание РФ и Президенту РФ.
Основными направлениями использования средств Фонда социального страхования являются выплаты пособий:
• по временной нетрудоспособности работника;
• на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей, оплату проезда к месту лечения и отдыха;
• на погребение;
• семьям, имеющим детей, а именно: пособия по беременности и родам; единовременные пособия женщинам, ставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; единовременные пособия при рождении ребенка; ежемесячные пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет; ежемесячные пособия на ребенка до достижения им 16 лет, а на учащихся общеобразовательных школ — до ее окончания, но не старше 18 лет.
Кроме того, значительные средства расходуются на: частичное содержание санаторных и оздоровительных центров, в том числе для детей и юношества; проведение НИР по вопросам социального страхования и охраны труда; обеспечение текущей деятельности ФСС.
Наиболее крупными статьями бюджета ФСС являются выплаты по временной нетрудоспособности вместе с выплатами пособий на детей (порядка 60%), на санаторно-курортное обслуживание (порядка 30%). Выплаты пособий семьям, имеющим детей, составляют порядка 20% бюджета ФСС. В условиях низкой рождаемости такая доля на выплату пособий семьям, имеющим детей, представляется крайне низкой. Ее вполне можно было бы увеличить, по крайней мере, в два раза за счет доли на санаторно-курортное лечение, оздоровление и проезда к месту отдыха и лечения.
Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ по обязательному медицинскому страхованию путем предоставления им субвенций. На эти цели расходуется свыше 85% бюджета ФФОМС.
Около 10% бюджета используется на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня.
Структура расходов средств территориальных фондов ОМС дифференцирована по отдельным регионам. В среднем порядка 80% используется на финансирование программ обязательного медицинского страхования.
2. Межбюджетные отношения. Бюджетный федерализм.
Под бюджетным федерализмом следует понимать форму бюджетного устройства в федеративном государстве, которая предполагает учет финансовых интересов всех его субъектов на основе достижения компромисса и самостоятельное функционирование бюджетных систем субъектов федерации.
Бюджетный федерализм предполагает самостоятельность в нахождении средств для финансирования децентрализовано принимаемых решений и региональных программ субъектами федерации.
Во всех государствах с федеративным устройством можно выделить три основные проблемы, требующие принятия компромиссных решений между представителями различных уровней власти в области финансов.
Первая проблема связана с определением состава расходных полномочий и распределением их между бюджетами разных уровней по предоставлению определенных услуг населению. Для государств с многонациональным составом населения данная проблема требует учета национальных традиций отдельных национальностей, компактно проживающих на той или иной территории, учета их предпочтений. Соответственно одни услуги целесообразно предоставлять от лица федеральных властей, другие — от имени региональных органов власти. Могут быть и такие услуги, которые целесообразно предоставлять гражданам за счет средств бюджетов разных уровней.
Вторая проблема состоит в определении источников поступления денежных средств в бюджеты разных уровней для обеспечения расходных полномочий.
Третья проблема заключается в организации взаимодействия между бюджетами и прежде всего в организации трансфертов между бюджетами разного уровня.
При централизованных моделях разграничение полномочий между уровнями власти по расходам, как правило, не сопровождается наделением их достаточными собственными источниками доходов. В этих условиях финансирование территориальных программ осуществляется за счет централизуемых средств федерального бюджета с использованием различных форм межбюджетных отношений. Здесь самостоятельность функционирования нижестоящих звеньев бюджетной сферы сведена к минимуму.
Децентрализованные типы организации бюджетной системы строятся на признании высокой степени самостоятельности региональных и местных бюджетов. Финансовая помощь из вышестоящих бюджетов здесь сведена к минимуму. Полномочия в сфере расходов адекватны полномочиям в сфере доходов. При этой организации проведение единой финансовой и экономической политики в рамках государства весьма затруднено.
Децентрализация может отрицательно сказаться на способности федеральных органов власти контролировать макроэкономические процессы. Действия региональных и местных органов могут вступать в противоречия с решением задач, возложенных на федеральный центр. Не следует также забывать, что руководители независимых в экономическом отношении региональных органов власти зачастую склонны ставить собственные интересы выше интересов государства в целом. Такая ситуация наиболее часто характерна для многонациональных государств с федеративным устройством, сформированных по принципу выделения и обособления национально-административных образований. Региональная децентрализация в этих случаях может, как способствовать развитию особенностей и преимуществ национальных экономик, так и стать причиной распада государства.
Говоря об особенностях децентрализации управления в федеративных государствах, необходимо также указать на то, что централизация власти позволяет более чутко улавливать социально-экономические, этнические и культурные особенности населения. Сложность проблемы состоит в нахождении той грани, за которой децентрализация власти ведет к неизбежному противопоставлению интересов субъектов федерации, государству в целом.
Для комбинированной модели бюджетного федерализма характерны следующие моменты:
• использование механизма горизонтального и вертикального бюджетного выравнивания;
• повышенная ответственность федерального центра за создание условий для социально-экономического развития регионов, что неизбежно ограничивает самостоятельность региональных властей и обусловливает необходимость контроля со стороны федеральных органов власти;
• значительная роль бюджетных трансфертов из вышестоящих бюджетов нижестоящим для регулирования и бюджетного выравнивания регионов.
Вертикальное выравнивание подразумевает процесс нахождения соответствия между объемом обязательств каждого уровня власти по расходам с его доходными источниками и компенсирование дисбаланса региональных бюджетов за счет трансфертов; оно означает, по сути, недостаточность поступлений из собственных источников в бюджет какого-либо уровня для покрытия расходов, связанных с предоставлением населению общественно значимых услуг.
Горизонтальное выравнивание предполагает пропорциональное распределение налогового бремени между субъектами федерации для устранения или, по крайней мере, снижения неравенства налоговых возможностей различных территорий, а также учет дифференциации населения по уровню среднедушевого бюджетного дохода и нивелирование региональных различий в прожиточном минимуме, денежных доходах и расходах населения.
Американская модель строится на относительно большой самостоятельности отдельных штатов. В США отсутствует система горизонтального долевого распределения доходов. Большинство федеральных субсидий штатам зависит от объемов долевого финансирования штатными и местными органами власти. Такая политика не направлена на выравнивание социально-экономических условий жизнедеятельности регионов. Более того, она содействует, прежде всего, развитию богатых штатов.
Отдельные штаты, местные органы власти имеют право осуществлять собственную налоговую политику. Федерация, штаты, муниципалитеты имеют собственные «непересекающиеся» налоги. Регионы значительно отличаются по налогам и расходам друг от друга. Столь существенная региональная диспропорция по-разному оценивается специалистами с позиции ее влияния на аллакационную эффективность и экономический рост.
Для германской модели бюджетного федерализма характерной чертой является все возрастающая тенденция к единообразному распределению ресурсов между землями. Бюджетная система базируется на «общих» налогах, поступления от которых распределяются между всеми ее уровнями. К ним относятся: налог на заработную плату, прямой подоходный налог, налог с доходов корпораций, непрямой подоходный налог с дивидендов и процентных прибылей, налог на добавленную стоимость.
Однако имеются и такие налоги, которые применяет только один уровень власти. В частности, в федеральный бюджет поступают все акцизы. К региональным (налогам земель) относятся транспортный налог, налог наследства; к местным налогам относятся налог на недвижимость, местный предпринимательский налог и ряд других.
