Ингибиторы МАО вызываюет внутриклеточное накопление катехоламинов с последущим понижением чувствительности к. циркулирующим в крови катехоламинамов. Ингибиторы-МАО не предотвращали появления "ишемических» признаков на ЭКГ после нагрузки. Специальные контрольные испытания двойным слепым методом показали, что их эффект равен эффекту плацебо и что они не могут быть рекомендованы для лечения ХИБС
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР И СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
ВЫБОР ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АНТИАНГИНАЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ. При стенокардии напряжения необходимо собрать анамнез о предшествующей терапии , в первую очередь антиангинальными средствами:
I. Какие препараты принимал больной,
2.В каких дозах,
3.Как долго и когда /по месяцам, годам/.
4.Какова была их эффективность и переносимость.
5.Как часты и длительны обострения с временной утратой трудоспособности в связи с ИБС.
На основании сбора этих сведений и учета результатов обследования больного , сопутствующих заболеваний, особенностей механизма действия основных антиангинальных препаратов врач решает вопрос о выборе антиангинального препарата для длительной терапии .Так, если у больного наряду со стенокардией имеется артериальная гипертония , отсутствует исходная тахикардия , ему целесообразно назначить коринфар, если у больного имеются нарушения ритма высоких градаций , то ему в первую очередь показано , лечение обзиданом и т. д,
После выбора антиангинального средства на основании обычных клинических данных его эффективность можно подтвердить или опровергнуть помощью метода парных велоэргометрий . Если провести две велоэргометрий до и через 1ч / для нитратов /, либо через 2ч /для В-адреноблскаторов и антогонистов кальция/ после: приема разовой дозы ,то на основании идеентичных Критериев прекращения нагрузок можно оценить эффективен ли избранный
препарат. В случае подтверждения эффективности препарата с помощью парных велоэргометрий, как правило, у всех больных выбор препарата оказывается верным. В дальнейшем в зависимости от волнообразного стечения ИБС приходится либо изменять дозу , либо при необходимости добавлять другой препарат для потенцирования антиангинального эффекта.
Методом парных велоэргометрий удается в несколько раз сократить время, необходимой для подбора адекватной антиангинальной терапии .
Антиангинальные средства необходимо назначать больным со стенокардией напряжения 2-4 функционального класса, особенно в случаях перенесенного ранее инфаркта миокарда. При 1 функциональном классе длительная, регулярная терапия необязательна и могут быть рекомендованы мероприятия по немедикаментозной профилактике и динамическое наблюдение.
СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АН-ТИАНГИИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
После индивидуально подобранного препарата на первом этапе проводят монотерапию . При этом используют наиболее эффективную дозу препарата. Если достигнут максимальный порог эффективности с помощь. монотерапии, то переходят ко второму этапу – комбинированной 'терапии.
При этом больным , получавшим при монотерапии нитраты , на второй ступени для усилена эффекта назначают адреноблокаторы, при необходимости на третьей ступени- антагонисты кальция. Больным, получившим при монотерапии В-адреноблокаторы, при частичном эффекте , назначают на второй ступени нитраты , а при необходимости на третьей ступени - добавляют антагонисты кальция. При этом предпочтение отдают нифидипину /коринфару/. Надо быть осторожным , когда одновременно назначают анаприлин и феноптин из-за возможности усиления отрицательного инотропного эффекта/повышенного риска развития сердечной недостаточности Больным, получавшим при монотерапии антагонисты кальция ,
при частичном эффекте на второй ступени присоединяют в-ад-реноблокаторы/предпочтительно анаприлин сочетать с коринфаром, а не с феноптином/,на третьей ступени - добавить нитраты.
Такая ступенчатая схема приемлема для длительной антиангинальной медикаментозной профилактике.
Последовательность присоединения препаратов на второй и третьей ступенях может меняться.
Например, больным, принимающим в-адреноблокаторы на первой ступени , можно на второй ступени назначить антогонисты кальция - коринфар., а на третьей ступени -нитраты и т.д.
Схема ступенчатого назначения препаратов позволяет быстрее подобрать эффективное лечение по сравнению с распространенной на практике эмпирической полипрагмазии.
ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ПРЕПАРАТАМ. В случае длительного приема препаратов иногда может развиться раннее привыкание к препарату /тахифилаксия/ либо привыкание в более поздние сроки /толерантность/.
При развитии толерантности к нитросорбиду следует сделать короткий перерыв в лечении /3-5 дней/ назначив на это время, например, коринфар, чтобы затем продолжить лечение нитратами.
Вовремя длительного приема коринфара может также наблюдаться ослабление эффекта, что требует увеличения разовой или суточной дозы препарата.
КУМУЛЯЦИЯ ПРЕПАРАТОВ. Длительный прием препарата может привести к накоплению препарата в крови /кумуляция/. Вначале это может сопровождаться повышением его эффективности, но в дальнейшем возрастает опасность побочного действия.
В частности , назначения финоптина в эффективных дозах уже в течении 6 нед. приводит к увеличение эффективности при приеме больным одной и той же суточной дозы в связи с кумуляцией.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
.Большая распространенность ИБС среди населения , раннее начало атеросклероза и длительное его бессимптомное течение указывают на важность осуществления мероприятий по предупреждению или , более вероятно , замедлению темпов, развития данного заболевания что может привести к увеличению продолжительности жизни человека. В настоящее время большинство случаев смерти от ИБС возникает внезапно. Поэтому при уменьшении смертности от коронарной болезни соответственно должно произойти и снижение частоты внезапной смерти.
Всеобъемлющая программа по борьбе с ИБС среди населения экономически развитых стран с большой распространенностью данного заболевания должна состоять из трех составных частей:
1.вмешательства на уровне всего населения путем изменения образа жизни , условий окружающей среды/социальные и экономические аспекты/.
2. осуществление мер индивидуальной профилактики среди лиц с высоким риском развития ИБС /например , немедикаментозное и медикаментозное лечение больных артериальной гипертонией\
3.длительного лечения лиц с ИБС либо правильнее, осуществление, мер по вторичной профилактике , обеспечивающих предупреждение прогрессирования заболевания, возникновение осложнении в его течение и уменьшение летальности для обеспечения снижения липидов эксперты ВОЗ рекомендуют:
1.огроничеиие приема с пищей насыщенных жирами, возможно, замену их некоторого количества ненасыщенными жирами
2.увеличение потребления сложных углеводов.
3.уменьшения приема, продуктов, содержащих холестерин / в среднем менее ЗОО г в день для. взрослого человека/
4.Предупреждения появления или коррекцию избыточной массы тела.
Важное место среди мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения занимает борьба с курением табака , борьба с избыточной массой тела и сидячем , малоактивным образом жизни . Программы по первичной профилактике заболеваний сердца и сосудов должны быть комплексными, осуществляйся непрерывно и иметь соответствующее материальное обеспечение . Кроме того они должны базироваться на данных , характеризующих состояние здоровья населения, среди которого она будет осуществляться, учитывать степень готовности населения следовать рекомендациям. Программа должна включать мероприятия по улучшению условии внешней среды /борьба с загрязнениями ,курений в общественных местах/, созданию условий для выбора продуктов питания и возможности заниматься физкультурой. Комплексная программа как минимум должна состоять, из трех подпрограмм:
1.Государственной программы по питанию.
2.Борьба с курением .
3.Повышение физической активности населения.
Второй подход к профилактике сердечно-сосудистой: заболеваний имеет несколько более выраженный медицинский характер и выраженный ограничением вмешательства среди лиц с резко повышенным риском их возникновения. В первую очередь речь должна вестись о больных с артериальной гипертонией .Повышенный уровень артериального давления ассоциируется в свою очередь с ожирением или избыточной массы тела, употреблением алкоголя и наследственной предрасположенностью.
ПРИМЕРНАЯ РАЗОВАЯ И СУТОЧНАЯ ДОЗА ОСНОВНЫХ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ.
ПРЕПАРАТ
НАЧАЛЬНАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА, МГ
МАКСИМАЛЬНАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА,МГ
ЧИСЛО ПРИЕМОВ В СУТКИ
СУСТАК-ФОРТЕ
6,4
12,8
3-4 раза
НИТРОНГ
8,2
10,4
3-4 раза
ТРИНИТРОЛОНГ
1-2
3-4
Перед физической нагрузкой
НИТРОСОРБИД
Сублингвально
Внутрь
5 10
10 40
3-6раз 3-6 раз
АНАПРИЛИН
40
120
4-6 раз \3-4 раза при максимальной дозе
ФЕНОПТИН
80
120-160
3-4 раза \3 раза при максимальной дозе
КОРИНФАР
20
30
3-5 раз
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ИБС», ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА», 1989Г, под ред.А.Н. КЛИМОВА
2. «ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИБС», Р.Г. ОГАНОВ, МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1990г
3. «ИНФАРКТ МИОКАРДА» А.Л.СЫРКИН МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1991г
4. «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИБС» Л.А.МЯСНИКОВ, В.И.МЕТЕЛИЦА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1974г
5. «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ» В.М.БОГОЛЮБОВ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1983г
6. «ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ БОЛЬНЫХ ИБС» Н.А.МАЗУР МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1986г
7. «ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВНЕТРЕННИХ ОРГАНОВ» А.Н. ОКОРОКОВ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 2000г
8. «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕНИХ БОЛЕЗНЕЙ» Ф.И.КОМАРОВ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1999г
9. «ИНФАРКТ МИОКАРДА» М.Я. РУДА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1981г
