Алгоритмы оказания неотложной наркологической помощи на дому.1. Диспетчерская служба Диспетчер обязан: - получив телефонный запрос от пациента предоставить ему полную информацию о лечебно-диагностических мероприятиях, проводимых в учреждении, их стоимости, действующей системе скидок и льгот; - определить профильность обращения больного за помощью. - получив согласие пациента на проведение лечебных мероприятий на дому диспетчер фиксирует в личном журнале вызовов полученный вызов согласно установленной форме (адрес и телефон пациента, дату и время вызова, показания для вызова со слов родственников пациента и оговоренную стоимость вызова); - передать указанную выше информацию дежурному врачу и зафиксировать время передачи вызова и фамилию врача в личном журнале вызовов; - зафиксировать время прибытия врача к пациенту; - зафиксировать время убытия врача от пациента; - через сутки осуществить контрольный звонок пациенту; - в случае возникновения нештатных ситуаций немедленно связываться с руководством учреждения. 2. Лечебно-консультативная помощь на дому у пациента. Врачи учреждения осуществляют оказание больному на дому помощи, включающей в себя консультативный осмотр и собственно оказание медицинской помощи по показаниям. После получения вызова от диспетчера врач выезжает по указанному адресу, по прибытии представляется, сообщает диспетчеру о прибытии на вызов, путем опроса родственников и близких больного, а также самого пациента выясняет жалобы, анамнез жизни, заболевания; оценивает соматическое, неврологическое и психическое состояние пациента по общепринятой методике в соответствие с информационным письмом МЗ РФ для врачей скорой помощи.
Симптомокомплекс, характерный для алкогольного опьянения, складывается из 3 групп симптомов, каждая из которых должна быть верно оценена и исчерпывающе отражена в амбулаторной карте.
1. Нарушения психической сферы (эмоциональные и поведенческие изменения). К ним относятся:
а) алкогольная эйфория. Возникает после приема относительно небольших доз алкоголя и длится 1-2 часа. Часто эйфория неустойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для эйфории характерны: повышенные речевая активность, эксцентричность поведения, отвлекаемость, расторможенность, повышение самооценки.
б) Дисфорическое состояние. Часто встречается на выходе из алкогольного опьянения или в условиях психогении. Характеризуется раздражительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в состоянии дисфории угрюмы, озлоблены, раздражительны, склонны к импульсивным агрессивным реакциям по незначительным поводам.
в) Психомоторная заторможенность. Возникает при употреблении больших доз алкоголя или при повышенной чувствительности к нему. Характеризуется снижением побуждений и активности, вялостью, медлительностью, нарастающей сонливостью. Отмечается обеднение речевой продукции, замедление мышления, нарушения памяти. Важную информацию о состоянии больного дает наблюдение за его речью: выговаривание отдельных звуков, словосочетаний, эмоциональной модуляцией голоса. Часто выявляются "смазанность" произношения, отдельные дизартрии, скандированность речи, монотония. Наличие этих изменений или их отсутствие должны быть отражены в истории болезни. К неврологическим нарушениям можно отнести: а) нарушение походки.
2. Неврологические нарушения. К неврологическим нарушениям можно отнести:
а) нарушение походки. Это высокочувствительный и надежный показатель. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречаются у лиц с алкогольным опьянением. Для выявления этих нарушений применяется функциональная проба "ходьба с быстрыми поворотами". При проведении этой пробы обследуемому предлагают сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться и сделать столько же шагов в обратном направлении.
б) нарушение координации движений. Выявляются довольно легко при проведении простых координаторных проб: поднятие мелких предметов с пола, пальценосовой пробы, сведении при закрытых глазах кончиков указательных пальцев. К ценным диагностическим симптомам относятся нарушения при удерживании равновесия в позе Ромберга, особенно сенсибилизированной.
в) Появление нистагма закономерно уже в легких формах алкогольного опьянения. При исследовании движений глаз выявляется горизонтальный установочный нистагм при фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена - обследуемый совершает 5 оборотов вокруг собственной оси за 10 секунд. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который держат перед его лицом на расстоянии 35 см, затем определяется длительность нистагма (в норме - не более 10 секунд).
3. Вегето-сосудистые изменения. В совокупности с другими признаками обнаруживаются лабильность пульса, артериального давления, дыхания, облегчается формирование коллаптоидных состояний, особенно при резком изменении положения тела;
а) гиперемия склер;
б) тахикардия 100 уд. в 1 мин.;
в) гиперемия кожных покровов;
г) повышение АД, частоты дыхания, температуры тела. Эти признаки в большей степени подвержены колебаниям и могут отражать неспецифические реакции обследуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязателен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка наличия или отсутствия запаха алкоголя изо рта нередко приводит к ошибкам. Следует дифференцировать запах алкоголя с запахами других летучих пищевых, лекарственных или косметических веществ, которые могут весьма напоминать алкоголь. Кроме того, нередко запах алкоголя может исходить от одежды, пропитанной спиртными напитками, от повязок и ран, обработанных спиртсодержащими препаратами. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе больного с близкого расстояния. Можно прибегнуть к стаканной пробе, которая проводится путем глубокого выдоха обследуемого в чистый стакан до запотевания его стенок и последующей немедленной оценкой пробы лицом, проводящим пробу. Запах алкоголя изо рта при отсутствии других клинических признаков воздействия алкоголя не может служить единственным основание для установления факта употребления алкоголя, но обязательно должен быть отмечен в истории болезни. Таким образом, при установлении диагноза алкогольного опьянения необходимо определить у больного и отразить в карте вызова следующие моменты:
При алкогольном опьянении легкой степени 1. Неадекватное реагирование, вспыльчивость, демонстративность действия, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и т.п.). 2. Усиление вегето-сосудистых реакций (гиперемия кожи, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.п.). 3. Отдельные нарушения в двигательной сфере (изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена. 4. Запах алкоголя изо рта.
При алкогольном опьянении средней степени 1. Выраженные изменения психической деятельности (в поведении преобладает недоосмышление ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или ауто-агрессивными действиями, неадекватными реакциями; эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний и т.п.). 2. Вегетативно-сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция). 3. Двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, горизонтальный нистагм, снижение болевой чувствительности). 4. Резкий запах алкоголя изо рта.
При тяжелой степени алкогольного опьянения 1. Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания. 2. Выраженные вегето-сосудистые нарушения (выраженная гипотония, скопление слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев - непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет). 3. Тяжелые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавленность сухожильных рефлексов, иногда - спонтанный нистагм). 4. Резкий запах алкоголя изо рта. Диагностика проводится в рамках следующих состояний: простое алкогольное опьянение (легкой, средней, тяжелой степени); измененные формы алкогольного опьянения (эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, маниакальный, эпилептоидный, параноидный варианты, опьянение с импульсивными действиями, опьянение с преобладанием сомноленции); патологическое опьянение; алкогольная абстиненция (вегетативно-соматические, неврологические, психические расстройства); металкогольные психозы. Алкогольное опьянение с глубоким сопором или комой должно служить основанием для вызова "скорой медицинской помощи" и последущей госпитализацией больного. После постановки диагноза и получения согласия пациента врач приступает к оказанию медицинской помощи руководствуясь следующей методикой. При лечении острой алкогольной интоксикации необходим комплекс мероприятий, направленных, с одной стороны, на прекращении дальнейшего всасывания алкоголя и ускоренное выведение его из организма, а с другой - на защиту и поддержание систем или функций, страдающих от воздействия алкоголя. Интенсивность терапии определяется как тяжестью острой алкогольной интоксикации, так и общим состоянием опьяневшего. При этом проводится промывание желудка с целью удаления еще не всосавшегося алкоголя, и медикаментозная терапия дезинтоксикационными средствами и антагонистами алкоголя. Дезинтоксикационная терапия включает в себя внутривенное введение растворов 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия - 400-800 мл с добавлением, по показаниям, аналептических препаратов (0,5% раствора бемегрида - до 10 мл, кордиамина - до 4 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты - до 10 мл, 2,5% раствора сернокислой магнезии - до 10 мл или 10% раствора глюконата (хлорида) кальция. Внутримышечно вводят до 10 мл 5% раствора пиридоксина (Vit B6). Используется также внутримышечное введение 5% раствора унитиола - по 1 мл на 10 кг массы тела или внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия - до 20 мл. По показаниям, особенно при наличии сопутствующей соматической патологии, вводятся сердечные, гипотензивные, мочегонные препараты, дыхательные аналептики и др. средства. Введение психотропных препаратов (нейролептиков, транквилизаторов или антидепрессантов) при остром алкогольном опьянении нецелесообразно, так как они могут усиливать токсическое действие алкоголя. При измененных формах алкогольного опьянения, при наличии выраженной тревожности, эмоциональной неустойчивости, склонности к дисфории или импульсивным действиям допускается внутримышечное введение до 4 мл раствора реланиума (сибазона) либо 2,5% раствора дроперидола - до 4 мл. При лечении алкогольной абстиненции врач учитывает выраженность основных компонентов абстинентного синдрома (сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений). Обязательными компонентами являются витамино- и дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия включает в себя парентеральное введение растворов тиамина (Vit B1) либо пиридоксина гидрохлорида (Vit B6) - 5-10 мл. При выраженном треморе назначается раствор цианкобаламина (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендуется одновременное введение различных витаминов группы В из-за возможности усиления аллергических реакций и их несовместимости в одном шприце. Аскорбиновая кислота (Vit C) - до 5 мл вводится внутривенно вместе с плазмозамещающими растворами. Дезинтоксикационная терапия включает в себя введение тиоловых препаратов - 5% раствора унитиола (1мл на 10 кг массы тела внутримышечно) либо 30% раствора натрия тиосульфата (до 20 мл); гипертонические - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сернокислая магнезия (до 20 мл), 10% хлористый кальций (до 10 мл), изотонические - 5% глюкоза (400- 800 мл), 0,9% раствор хлорида натрия (400-800 мл) и плазмозамещающие - гемодез (200-400 мл) растворы. Целесообразно, также, внутривенное введение 20% раствора пирацетама (до 40 мл). Эти мероприятия по показаниям дополняются купированием сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений. При повышении артериального давления внутримышечно вводится 2-4 мл раствора папаверина гидрохлорида или дибазола; при нарушении сердечного ритма назначаются аналептики - раствор кордиамина (2-4 мл), камфоры (до 2 мл), препараты калия панангин (до 10 мл); при одышке, затруднении дыхания - внутривенно вводится до 10 мл 2,5% раствора эуфиллина. Уменьшение диспептических явлений достигается введением раствора реглана (церукала - до 4 мл), а также спазмалгетиков - баралгина (до 10 мл), НО-ШПы (до 5 мл). Раствор баралгина наряду с 50% раствором аналгина показан, также, для уменьшения выраженности головных болей. При ознобе, потливости вводится раствор никотиновой кислоты (Vit PP - до 2 мл) или 10% раствор хлористого кальция - до 10 мл. Психотропные средства применяются для купирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Реланиум (дизепам, седуксен, сибазон) вводится внутримышечно, либо в конце внутривенной инфузии растворов внутривенно в дозе до 4 мл при абстинентных состояниях с тревогой, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями. Нитразепам (эуноктин, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даются перорально, при этом необходимо учитывать, что нитразепам и феназепам лучше использовать для нормализации сна, а грандаксин для купирования вегетативных расстройств. При выраженных аффективных расстройствах (раздражительности, склонности к дисфории, вспышкам гнева) применяются нейролептики с снотворно-седативным действием (дроперидол 0,25% - 2-4 мл). При рудиментарных зрительных или слуховых галлюцинаций, параноидной настроенности в структуре абстиненции внутримышечно вводится 2-3 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с реланиумом для уменьшения неврологических побочных эффектов. При выраженном двигательном беспокойстве применяется дроперидол по 2-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или натрия оксибутират по 5-10 мл 20% раствора внутривенно. Нейролептики из группы фенотиазинов (аминазин, тизерцин) и трехциклические антидепрессанты (амитриптилин) противопоказаны. Лечебные мероприятия проводятся до появления признаков отчетливого улучшения состояния пациента (редукции сомато-вегетативных, неврологических, психических нарушений, нормализации сна) под постоянным контролем функции сердечно-сосудистой или дыхательной системы.
