Дуплексное сканирование и магнитно-резонансная ангиография пока используются как вспомогательные диагностические методики, хотя есть ряд работ, предлагающих их применение в качестве основных. Дуплексное сканирование подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и стопных артерий может уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения в этих артериях при сомнительных данных ангиографии, так как чаще всего ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, расположенная по задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на рентгенограмме.
Инвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:
- рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
"Золотой" стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография. Доступ обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположной конечности: если имеется их значимое поражение, то доступ меняется с трансфеморального на подмышечный, плечевой или транслюмбальный. Необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности.
Исследование микрогемодинамики пораженной конечности:
1. транскутанная оксиметрия (ТcрO2),
2. лазерная флоуметрия (ЛДФ),
3. видеокапилляроскопия,
4. сиинтиграфия пораженной конечности с Таллием 201.
Самым распространенным способом оценки микроциркуляции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (ТсрO2). Чаще всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормальным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30±10 мм рт. ст.. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и требуют либо консервативной терапии либо реконструктивной операции. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей. Тем не менее, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть низкие значения транскутанного напряжения кислорода.
Исследование местного статуса трофической язвы:
1. рентгенография стопы в двух. проекциях,
2. при трофических, язвах, необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Рентгенологическое исследование стопы позволяет выявить зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособность костной ткани.
Посев из зоны трофической язвы желательно проводить неоднократно и послеоперационное лечение корректировать в зависимости от микробной флоры и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия из язвы с морфологическим исследованием биоптата.
Исследование общего состояния пациента:
1. Функция сердца:
a. ЭКГв покое и с нагрузкой (чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)),
b. ЭХО-КГ в покое и с нагрузкой;
2. ЭГДС,
3. Функция почек:
a. УЗИ почек,
b. общий анализ мочи,
c. анализ мочи по Зимницкому,
d. уровень креатинина,
e. следующее анализы выполняются при отклонениях, от нормы предыдущих исследований:
i. анализ мочи по Нечипоренко,
ii. проба Реберга
4. Дыхательная функция
a. рентгенография органов грудной клетки,
b. спирометрия
5. Лабораторные тесты
a. обший анализ крови,
b. уровень глюкозы,
c. липидный профиль,
d. уровень трансаминаз,
e. агрегация тромбоцитов,
f. коагулограмма.
Тредмил тест или велоэргометрический тест у пациентов с критической ишемией невыполнимы в связи с резким ограничением проходимой дистанции, поэтому предложена методика ЧПЭС, позволяющая выявить пациентов высокого и крайне высокого операционного риска. Целесообразно больным с крайне высоким риском выполнять коронаро графию и решать вопрос о коронароплас-тике или аорто коронарном шунтировании (см. рекомендацию 25). Лучший способ для диапгостики скрытой ишемической болезни сердца - стресс ЭХО-КГ.
Выявление поражений других артериальных бассейна»:
1. дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий,
2. УЗИ брюшной аорты,
3. дуплексное сканирование ветвей брюшной аорты.
Как уже говорилось выше, у пациентов с критической ишемией могут поражаться сонные, подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (больше 60%) следует рассмотреть вопрос о первичном выполнении каротидной эндартерэктомии У больных с критической ишемией возможно расширение брюшной аорты, при УЗИ нужно измерять ее максимальный наружный диаметр. Эмболия из полости аневризмы может послужить непосредственной причиной появления симптоматики ишемии нижних конечностей. Наконец, нередки сочетанные поражения артерий нижних конечностей и почечных артерий или других висцеральных ветвей.
Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом:
1. уровень С-реактивного белка,
2. показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Перечисленные выше исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса у пациента и определить показания к проведению противовоспалительной терапии.
Общие принципы лечения
Контроль за основными факторами риска
Пациент должен быть убежден в необходимости полностью бросить курить для успешного лечения критической ишемии.
Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Основные тесты для выбора тактики лечения ИБС - ЧПЭС, ЭХО-КТ, стресс ЭХО-КТ. See пациенты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель).
Уровень артериального давления (АД) у пациента с критической ишемией должен быть снижен до систолического АД меньше 165 мм рт. ст., диастолического АД - меньше 95 мм рт. ст., это касается и амбулаторного ведения больных после купирования ишемии. Артериальная гипертензия является важнейшим фактором риска, но резкое снижение АД может усугубить критическую ишемию, поэтому в отдельных случаях у пациентов с умеренной артериальной гипертензией (систолическое АД меньше 180 мм рт. ст., диастолическое АД меньше 110 мм рт. ст.) антигипертензивное лечение может быть отложено на несколько недель.
