Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.
Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.
Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: левая граница относительное тупости сердца:
В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.
Ортоклиностатическая проба:
Частота пульса, уд/мин
АД, мм рт.ст.
В положении лежа
102
100/60
В положении стоя
118
110/60
Результат: реакция адекватная.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха - ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, примерно 1 раз в 1 день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:
Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 07.10.08 г.:
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 128 г/л
ЦП - 0,81
Гематокрит – 38,9
Тромбоциты – 291 х 109/л
лейкоциты - 11,5 х 109/л
юные – 0%
эозинофилы - 2%
палочкоядерные -4%
сегментоядерные - 66%
лимфоциты - 27%
моноциты - 1%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: норма.
Анализ мочи от 07.10.08 г.:
цвет - соломенно-желтый
реакция - нейтральная
удельный вес - 1025
прозрачность - прозрачная
белок, сахар - нет
плоский эпителий - нет
лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Заключение: в пределах нормы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.
ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И
СИНДРОМОВ.
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:
· жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.
· данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.
· данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, можно предположить у больной следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Пневмония : наличие дыхательной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения лёгких (укорочение перкуторного тона, наличия постоянных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). В сомнительных случаях – рентгенография легких (определяется очаг поражения).
2. Астматический бронхит : наличие аллергических болезней у членов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергический диатез у ребёнка, связь приступа удушья с неинфекционным фактором, нормальная температура тела. Положительный клинический эффект на введение адреналина, эуфиллина.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
осложнения основного заболевания: нет.
сопутствующее заболевание: нет.
ДНЕВНИК
Дата
Состояние ребенка
Назначения
7.10.08г.
Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 36.6С. Жалобы на: кашель частый с мокротой, затруднённое дыхание. Пульс 102 ударов в минуту, ЧД - 36 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст.. Дыхание жесткое.
Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Диета №15
Режим постельный
Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.
Rp.: Species pectoralis №3
D.S. по ½ стакана 2 раза в день.
Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.
D.S. по столовой ложке 3 раза в день.
Rp.: Dr. «Hexavitum» N50
D.S. по 1 драже 1 раз в день.
17.10.08г.
Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,6С. Жалоб нет. Пульс 98ударов в минуту, ЧД - 28 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.. Дыхание везикулярное.
Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.
Rp.: Species pectoralis №3
D.S. по ½ стакана 2 раза в день.
Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.
D.S. по столовой ложке 3 раза в день.
Rp.: Dr. «Hexavitum» N50
D.S. по 1 драже 1 раз в день.
У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.
Клиническая картина: повышение температуры, явление ринита, фарингита. Основной симптом – кашель, с начала сухой, затем влажный. При аускультации – сухие, затем влажные среднепузырчатые хрипы, дыхание жёсткое. При перкуссии ясный легочной звук с коробочным оттенком. Рентгенологически – симметричное усиление легочного рисунка. При обструктивном бронхите – резко удлинённый свистящий выдох, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, эмфизема.
Лечение: режим постельный в лихорадочный период и 2-3 дня после его окончания. В лихорадочный период обильное питьё, неспецифические противовоспалительные средства (парацетамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, пертуссин). Грудные сборы, витаминотерапия. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО).
Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.
Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.
ЭПИКРИЗ
Гальцова Анастасия Александровна, 3,5 года, поступила в стационар 07.10.08 с жалобами на кашель и затруднённое дыхание. Были проведены следующие анализы:
Общий анализ крови от 07.10.08 г.:
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 128 г/л
ЦП - 0,81
Гематокрит – 38,9
Тромбоциты – 291 х 109/л
лейкоциты - 11,5 х 109/л
юные – 0%
эозинофилы - 2%
палочкоядерные -4%
сегментоядерные - 66%
лимфоциты - 27%
моноциты - 1%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: норма.
Анализ мочи от 07.10.08 г.:
цвет - соломенно-желтый
реакция - нейтральная
удельный вес - 1025
прозрачность - прозрачная
белок, сахар - нет
плоский эпителий - нет
лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Заключение: в пределах нормы.
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:
· жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.
· данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.
· данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, был поставлен следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
Назначено лечение: Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.
Rp.: Species pectoralis №3
D.S. по ½ стакана 2 раза в день.
Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.
D.S. по столовой ложке 3 раза в день.
Rp.: Dr. «Hexavitum» N50
D.S. по 1 драже 1 раз в день.
Под влиянием проводимого лечения состояние больной существенно улучшилось. Больная выписана из стационара 18.02.04. Рекомендовано: соблюдать режим дня, правильное питание, избегать переохлаждений, контакта с инфекционными больными, закаливающие процедуры.
Использованная литература
1. Н.П.Шабалов «Детские болезни» , Спб 2003.
2. «Справочник по лечению детских болезней» под ред. Чичко М.К. Минск 20077.
3. «Схема истории развития ребёнка» метод разработка 1-й кафедры детских болезней Минск 2002.
Страницы: 1, 2
