Отчет об учебной, лечебной и общественной работе врача-интерна неврологического отделения

госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния, нарастание выраженности тремора левой руки, появление  парастезий нижних конечностей. В 1995 г.  отмечает  появление  напряжения  и дрожания мышц правой руки.

     Поводом настоящей госпитализации явилось  направление  участкового невропатолога на плановое лечение.


 Anamnesis vitae.

     Родилась в 1949 году в г.  Лениногорске  восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней:  нечастые  простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в  течение  1 месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3  лет получала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные,  венерические заболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991  года.  Про-

фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек,  хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез  не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения  общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было  3 беременности; 2  родов  неосложненного  течения;  1  медицинский аборт.


   Генеалогическое дерево:

 









Наследственной патологии не выявлено.


Status praesens communis.

    Больная в  ясном  сознании,  активном  положении.  Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно,  речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во  времени  и пространстве. Конституционально- нормостеник,  нормального  питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих  лучевых

артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного  наполнения

и напряжения, средней величины и формы. ЧДД-  18  в  минуту,  АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг


Неврологический статус.

     I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius):  больная  разли-

чает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым  но-

совым ходом, D=S.


     II пара- зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus

 1,6/1,6 с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительные поля:

               OS                      OD

               ¦65                        ¦65

               ¦                            ¦

               ¦                            ¦

               ¦                            ¦

85-------- +--------55 55-------+--------85

               ¦                            ¦

               ¦                            ¦

               ¦                            ¦

               ¦                            ¦ 

              65                         65

     III, IV, VI  пары-  глазодвигательный,  блоковый,  отводящий

нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки  круг-

лые c ровными краями, нормальной величины с  обеих  сторон,  D=S.

Реакция зрачков на свет- прямая: живая,  равная,  D=S;  содружес-

твенная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков  на  конвергенцию  с

аккомодацией живая, равная, D=S.  Симптом  Арджиль-Робертсона  не

выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие,

нистагм, птоз не определяются.

     V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на

обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Кор-

неальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S.  Жевание

осуществляется в полном объеме, ограничение движения  нижней

 челюсти не определяется. Вкус на  симметричных  половинах  передних

двух третях языка сохранен.

     VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании  лба,

нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскали-

вании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выра-

жена, симметрична. Отмечается симптом Мари.

     VIII  пара- слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulococh-

learis): острота слуха для шепотной речи слева и  справа  состав-

ляет 6 м., D=S; для разговорной 25 м. для левого и  правого  уха,

D=S. В позе Ромберга устойчива, головокружения нет.

     IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopha-

ryngeus et vagus): вкус на задней трети языка  сохранен,  глоточ-

ный и небный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое небо в  тонусе,

не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глота-

ния не нарушен. Фонация сохранена.

     XI пара- добавочный нерв  (n.  accesorius):  поднятие  плеч,

сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется  в  полном

объеме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа и слева 5

баллов, D=S.

     XII пара- подъязычный  нерв  (n.  hypoglossus):  ограничения

движения языка в стороны, девиации не выявляются.  Акт  членораз-

дельной речи не нарушен.


Двигательная сфера

     В руках: объем активных и  пассивных  движений  полный,  при

пассивном разгибании левой кисти  выявляется  симптом  "зубчатого

колеса", темп движений замедленный, сила мышц слева  и  справа  5

баллов, D=S; тонус повышен, S>D; рефлексы карпорадиальный, с дву-

х- и трехглавых мышц живые, равные, D=S.

     В ногах: объем активных и пассивных  движений  полный,  темп

движений достаточный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; то-

нус повышен, D>S; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный жи-

вые, равные, D=S. Патологических стопных знаков нет.

     Симптомы орального автоматизма не выявляются.

Координация движений

     Отмечается тремор верхних конечностей и правой нижней,  мел-

коритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое  и

практически исчезающий при произвольных движениях.  При  выполне-

нии пальце-носовой пробы правой и левой рукой и  коленно-пяточной

правой и левой ногой на всем ее протяжении дрожание не  выявляет-

ся, нарушения выполнения проб  нет. Скандированная речь,  адиадо-

хокинез не выявляются. Двигательная инициативность больной  резко

снижена. В обычной и сенсибилизированной позе Ромберга устойчива.

Походка замедленная, инициальная фаза движения затруднена,  опре-

деляется ахейрокинез. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия  не

выявляются.

Чувствительная сфера

     Болезненность нервных стволов при пальпации и  вытяжении  не

отмечается, симптомы Ласега, Вассермана  не  определяются,  выяв-

ляется положительный симптом Нери. Болезненности в  болевых  точ-

ках Валли нет, кроме умеренной болезненности в  паравертебральных

точках  шейного  отдела  позвоночника.  Температурная    чувстви-

тельность, мышечно-суставное чувство, стереогноз сохранены,  оди-

наковы в симметричных участках тела.  Чувствительность  правой  и

левой половины тела одинакова, D=S. Анестезия, дизестезия, гипер-

патия в отношении  всех  видов  чувствительности  не  выявляются.

Больная отмечает парастезии в обеих стопах и нижних третях  голе-

ни по типу "полусапог", а также в виде  отдельных  полос  по  ме-

диальным поверхностям голеней.

Функция тазовых органов

     Дизурических расстройств нет, мочеиспускание  безболезненно;

задержку или учащение стула не отмечает,  стул  регулярный,  нор-

мальной консистенции; императивных позывов на акт  мочеиспускания

и тенезмов нет.

Оболочечные симптомы.

     Ригидность затылочных мышц не выявляется. Симптомы Кернига и

Брудзинского не отмечаются.

Вегетативно-эндокринная система

     Дермографизм розовый, быстрый; потоотделение не усилено; пи-

ломоторный рефлекс не выражен. Щитовидная  железа  не  увеличена,

"больших признаков" тиреотоксикоза нет; расстройств менструально-

го цикла нет.

Речь

     Устная речь: понимание затруднено и замедлено; произношение-

выраженных нарушений нет. Письменная речь: чтение- скорость  чте-

ния и усвоение прочитанного материала  снижены;  письмо-  нарушен

процесс начертания букв. Анартрии, афазии,  дизартрии  нет.  Речь

ближе к монотонной, немодулированная.

Психическая сфера

     Корковые процессы несколько  ослаблены,  плохая  переключае-

мость и произвольность психических процессов, отмечается  невыра-

женная "вязкость" мышления. Сознание ясное, ориентирована во вре-

мени, пространстве. Внимание и  ассоциативные  процессы  снижены.

Поведение адекватное, настроение апатичное.


Дневник:


8.04.98.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 110\70.

Предъявляет жалобы на головокружение.


9.04.98 Самочувствие хорошее, АД 110\80, пульс 78 ударов в мин.

Предъявляет жалобы на нарушение сна.


10/04/98Состояние удовлетворительное,  сознание ясное. АД 110\70, пульс 75 ударов в минуту. Жалобы на головокружение, шум в ушах, потливость.


Ведущий синдром: на основании жалоб  больной  на  дрожание  обеих

рук, усиливающихся  при  эмоциональном  напряжении  (как  положи-

тельного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания  мышц

нижних конечностей; объективных данных: гипомимия, симптом  "зуб-

чатого колеса" при пассивном разгибании левой  кисти,  повышенный

тонус мышц верхних (особенно левой руки)  и  нижних  конечностей;

тремор верхних конечностей и правой нижней,  мелкоритмичного  ха-

рактера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически ис-

чезающий при произвольных движениях; снижение  двигательная  ини-

циативности, замедление походки, затрудненность инициальной  фазы

движения, ахейрокинез можно сделать вывод о наличии у больной ги-

покинетического-гипертонического синдрома.


Обоснование топического диагноза:

     Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертоническо-

го-гипокинетического синдрома,  а  также  отсутствие  клинических

признаков  поражения  пирамидной  системы  и  нарушения  чувстви-

тельности позволяют предположить поражение экстрапирамидной  сис-

темы, а именно патологию паллидума.


Клинический диагноз: На основании жалоб больной на тремор обеих рук,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10



Реклама
В соцсетях
рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать