В отношении каждого лица с отклонениями в состоянии здоровья врач, проводящий медицинский осмотр, назначает лечебно-оздоровительные мероприятия: диетпитание, направление на амбулаторное лечение, стационарное лечение, санаторно-курортное лечение, в санатории-профилактории, дома отдыха.
Работа клинико-экспертной комиссии.
Клинико-экспертная комиссия на основании результатов обследования работника выносит заключение о пригодности его к работе во вредных условиях труда. Все заключения комиссии фиксируются в журнале заседаний КЭК. Первый экземпляр заключения выдается па руки работнику, копия заключения в трехдневный срок пересылается работодателю, выдавшему направление. Сроки освидетельствования работника на заседании клинико-экспертной комиссии не должны превышать 3 дня относительно плана-графика проведения периодического медицинского осмотра работника.
Решением КЭК работник может быть устранен от продолжения работы во вредных условиях труда (наличие общих и дополнительных медицинских противопоказаний), переведен на работу в облегченные условия труда, направлен на МСЭК в связи с общим заболеванием.
При наличии у работника признаков профессионального заболевания решением КЭК он направляется в областной центр Профессиональных заболеваний. Врачом, ответственным за проведение предварительных и периодических медицинских осмотров в ЛПУ посылается экстренное извещение в Центр Госсанэпиднадзора на составление санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника.
Вынесение окончательного заключения о соответствии состояния здоровья выполняемой работе.
В лист направления на периодический медицинский осмотр (бланки направлений на периодический медицинский осмотр изготавливаются на средства работодателя) основным врачом-специалистом выносится окончательное заключение о соответствии состояния здоровья предполагаемой работе. Заключение, подписанное основным врачом-специалистом скрепляется печатью ЛПУ.
Оформление заключительного акта
Результаты периодических медицинских осмотров работников обобщаются в форме заключительных актов. Заключительный акт составляется в течение 2 недель со дня окончания периодического медицинского осмотра. По окончании проведения периодического осмотра, ответственному за его проведение передаются сведения для составления заключительного акта. Официальная форма заключительного акта, указанная в примечаниях к приложениям №1,2 приказа МЗ СССР №555, отменена юридически, хотя новой не разработано.
Заключительный акт должен содержать следующие данные;
- состав комиссии по составлению заключительного акта;
- состав врачебной бригады, проводящей осмотр работников. Для каждого врача-специалиста указывается срок последнего усовершенствования по профпатологии;
- количество лиц, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в текущем году, в том числе женщин;
- количество осмотренных (процент охвата осмотрами), в том числе женщин;
- количество неосмотренных (с указанием причины);
- количество лиц с впервые выявленным общим заболеванием;
- количество лиц, включенных в группы диспансерного наблюдения в связи с хроническими общими заболеваниями (по данным осмотра и данным амбулаторных карт);
- (количество лице отклонениями в состоянии здоровья, нуждающихся в дообследовании по месту жительства;
- Количество лиц, направленных на КЭК ЛПУ,
- количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по состоянию здоровья (общие заболевания, профессиональные заболевания);
- количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья (общие заболевания, профессиональные заболевания);
- количество лиц, направленных на МСЭК (общие заболевания);
- количество выявленных лиц с подозрением на профессиональное заболевание (в том числе женщин), поименный список;
- количество лиц, направленных в областной центр Профзаболеваний, поименный список;
- количество лиц, подлежащих направлению на амбулаторное лечение.
- количество лиц, подлежащих направлению на стационарное лечение;
- количество лиц, подлежащих направлению на санаторно-курортное лечение;
- количество лиц, подлежащих направлению в санаторий- профилакторий;
- количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании;
- выполнение рекомендаций, указанных в заключительном акте, предыдущего года.
Заключительный акт составляется в 4 экземплярах и передается в ЦГСЭН, адм. предприятия, профком, ЛПУ.
ЛПУ несет полную юридическую ответственность за качество проведения медосмотра, как внебюджетной деятельности, на основании существующего законодательства.
Контроль за качеством проведения предварительных и периодических медицинских осмотров возложен на органы ГСЭН и Профцентр.
Приказ №90
К сожалению, в приказе №90 присутствует ряд дефектов, которые существенно осложняют работу.
В приказе №90 отсутствуют требования к составлению медицинских справок и заключительного акта.
По сравнению с 555 приказом отсутствует третья графа: ранее - характер проводимых работ, что затрудняет выбор контингентов для проведения ПМО. Пример - работа в контакте с ультразвуком - в приказе 555 в качестве рабочих мест была указана работа с медицинской аппаратурой, в приказе № 90 указания отсутствуют, вследствие чего рабочие места в ЛПУ не подаются в органы ГСЭН и не подлежат проведению предварительных и ПМО в объеме приказа.
В графе '"участие врачей-специалистов" фигурирует термин: "по показаниям". Показаниями могут являться либо длительный стаж, либо наличие клинических признаков заболевания. Показания должен определить врач терапевт. Известно, что хронические профзаболевания на ранних стадиях имеют малосимптомное течение и не могут быть выявлены по жалобам. Следовательно, в самом приказе заложена возможность диагностики этих профзаболеваний лишь в поздних стадиях. Пример: воздействие высокой температуры в противопоказаниях указана катаракта. а участие офтальмолога по показаниям. Но первые 3 стадии тепловой катаракты не сопровождаются снижением остроты зрения и, следовательно, жалобами больных.
Помимо необязательного участия некоторых врачей-специалистов в ПМО (по показаниям) в графе 7 существуют ссылки на медицинские противопоказания в дополнение к общим мед. противопоказаниям. В частности, в графе №7 при контакте с фторопластами (стр.30) указано на хронические заболевания нервной системы как противопоказания к работе, но участие невролога в комиссии не предусмотрено. Подобная ситуация наблюдается и при контакте с цианистыми соединениями (стр.22): в качестве противопоказаний указаны заболевания переднего отрезка глаз, а окулиста в комиссии нет. Противопоказаниями к работе с акрилнитрилом (стр.22) служат аллергические заболевания кожи, дистрофические изменения В.Д.П., заболевания периферической н.с., но в комиссии не участвуют ЛОР-врач. дерматолог и невролог. При вибрационной болезни, в качестве противопоказаний указаны высокая и осложненная близорукость, но окулиста в комиссии нет (в приказе №555 окулист был обязательным врачом-специалистом).
При ряде вредных факторов в той же графе №7 приказа №90 отсутствуют противопоказания, ранее утвержденные приказом №555. Подобные неувязки затрудняют работу врачей-специалистов и приводят к развитию травм и профзаболеваний на производстве при факте качественного проведения мед.осмотров.
Графа № 6 указывает на лабораторные и функциональные исследования, проводимые в ходе ПМО. Но и здесь допущены неточности. Обязательным является проведение анализа крови с числом эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ. В части таблиц дается ссылка на общий анализ крови (стр. 22, хром), а в части - на лейкоцитарную формулу (стр. 22, акрилнитрил). Если в первом случае имелось в виду исследование на число ретикулоцитов и тромбоцитов, то непонятно указания на данные исследования при контакте с ароматическими углеводородами (стр. 16). со свинцом (стр. 12). Еще непонятней указание на проведение исследования на лейкоцитарную формулу по показаниям (стр. 9, медь), на общий анализ крови по показаниям (стр. 10, литий). В приказе № 555 контакт со сварочным аэрозолем, содержащим Mn, Mg. Ti, Zn, Си, подразумевал проведение исследования лейкоцитарной формулы, в приказе № 90 это исследование не указано.
При контакте с абразивными пылями не указаны срока проведения Rg- графии легких (стр. 36) при стаже свыше 15 лет, хотя в дальнейшем идет ссылка на данный параграф неоднократно.
Отдельно следует остановиться на проведении периодических медицинских осмотров работников в условиях центров профпатологии. Эти медосмотры регламентированы приказом №90 МЗ РФ один раз в 3 - 5 лет в зависимости от воздействующих вредных и опасных веществ и производственных факторов, однако почти повсеместно не проводятся. Медицинские осмотры должны проводиться в условиях консультативной поликлиники или стационара центра профпатологии.
Ранее существовали стандартные возражения со стороны работодателей в проведении этих медосмотров. Как правило, они опирались на п.2.9. приказа „№405: ''...осмотры могут проводиться в условиях ПЦ...", подразумевая под этим необязательность выполнения требований графы №4 приказа МЗ РФ №90. Однако с момента принятия приказа № 83 ситуация поменялась радикально. Работники при стаже более 5 лет будут осматриваться в Профцентре 1 раз в 5 лет.
Проведение медицинских осмотров на предприятиях силами выездных бригад.
Этот подход существенно сокращает расходы предприятий, позволяет избежать трудопотери и связанную с этим упущенную выгоду предприятий, при сохранении качества проведения обследований.
Одна выездная бригада в год способна провести более 5000 обследований. При этом выгоды очевидны не только для предприятий, но и для Профцентра.
Комплектация бригад:
1. Передвижной флюорограф (Крупнокадровый 100 мм или, лучше, цифровой, позволяющий получить изображения 38*38 см, 41*41 см)
2. Автомобиль для врачебной бригады
3. Автомобиль Уаз укомплектованный следующим оборудованием:
1. спироанализатор (Chest, Microspiro и т.д.)
2. аппарат ЭКГ
3. вибротестер
4. камертоны,
5. набор лаборанта: гемоглобинометр, микроскоп бинокулярный, ка-лилляры, пробирки, стекла, СОЭ-метры, штативы, скарификаторы, камеры Горяева, реактивы, автоматические микропипетки, биксы, чемодан-укладка
6. набор офтальмолога: офтальмоскоп прямой, таблица Говина-Сивцева, пробный набор стекол, комплект пробных очковых оправ, периметр дуговой, тонометры Маклакова, или индикатор ВГД, таблицы Рабкина;
7. набор оториноларинголога: аудиометр, ушные воронки, носовые зеркала, шпатели, внутригортанные зеркала, носоглоточные зеркала, почкообразные лотки, ушные пинцеты, шприц Жане (многоразовый),
8. тонометры, стетофонендоскопы, термометры.
Среднедневная нагрузка врачебной бригады, укомплектованной врачами и средним медицинским персоналом, составляет не менее 50-60 человек с гарантией сохранения качества работы. Выявляемость признаков профессиональных заболеваний по сравнению с медосмотрами, проведенными ЛПУ по месту жительства, возрастает в 10-12 раз, и достигает 1,1% от числа обследованных (при проведении медрсмотров силами ЛПУ по месту жительства, - лишь 0,1% и менее). Одновременно существенно снижается первичный выход на инвалидность по поводу профзаболеваний в связи с тем, что они выявляются в функционально-обратимой стадии и могут быть эффективно пролечены с применением трудового больничного листа.
Следует обратить внимание на тот факт, что при таком подходе фактически оплату выявления общесоматических заболеваний производит работодатель, что сокращает расходы бюджетов здравоохранения.
В случае обнаружения признаков отклонения в состоянии здоровья работники направляются в Центр профессиональной патологии для прохождения медицинского обследования согласно графы "4" приказа №90 МЗ РФ (стационарное обследование).
Приведенная система организации медицинской помощи работникам вредных производств позволяет осуществить на амбулаторно-поликлиническом этапе:
* качественное проведение периодических медицинских осмотров,
* выявление профессиональных заболеваний в функционально обратимой фазе
* раннее выявление общесоматических заболеваний у работников вредных производств
* выделение лиц с отдельными признаками воздействия вредных производственных факторов (группы контроля) и динамическое наблюдение за ними в условиях Профцентра
* разработку для каждого больного индивидуальной схемы лечебно-реабилитационных мероприятий, направленной на сохранение здоровья во вредных условиях труда,
* при необходимости - своевременное отстранение от воздействия вредных факторов.
Таким образом, современная концепция лечебно-профилактической помощи лицам, работающим во вредных условиях должна опираться на:
1. Перенос удельного веса с работы Профцентра на активное выявление обратимых форм профессиональных заболеваний, а так же общих заболеваний, что позволит существенно повысить эффективность лечения и увеличит трудовое долголетие работников;
2. Оптимизацию периодичности и объемов обследований при медицинских осмотрах;
3. Стандартизацию обследования и лечения больных профессиональными заболеваниями;
4. Перенос, в соответствии с имеющейся правовой базой, затрат на охрану здоровья работников с бюджета здравоохранения на работодателя;
Разработка и внедрение данной концепции вполне возможны при условии создания сети самостоятельных специализированных профпато-логических ЛПУ с введением их в номенклатуру лечебных учреждений РФ, а так же - при определенной переработке имеющихся нормативных документов МЗ РФ, регламентирующих деятельность профпатологической службы РФ.
