2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи
и главных бронхов в патологическом процессе.
3. ЭКГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1.
Клинический
анализ крови:
Эритроциты – 4,5х10^12/л
Hb – 130 г/л
Цвет. показатель – 0,87
Лейкоциты – 6,6х10^9/л
базофилы – 0
палочкоядерные – 4
сегментоядерные – 55
Лимфоцитов – 32
Моноцитов – 9
CОЭ – 17 мм/ч
2.
Биохимический
анализ крови
Общ. белок 70 г/л
АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин общий 13,2 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л
Билирубин непрямой 10,8 мкмоль/л
Сахар 5,8 ммоль/л
Мочевина 4,15 мкмоль/л
Креатинин 65,7 мкмоль/л
Холестерин 5,17 мкмоль/л
β – липопротеиды 55 мкмоль/л
Сиаловые кислоты 205 мкмоль/л
«С» протеин – 0
3.
Анализ мочи
Цвет: жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Уд. вес 1,025
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения
Белок отриц.
Сахар отриц.
Результаты инструментальных исследований:
1.
Рентгенография
грудной клетки:
Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.
2. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 60 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси, гипертрофия левого желудочка, одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек
PQ – 0,15
P – 0,1
QRS – 0,06
Q-T – 0,34
ST – без особенностей
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления (редкий сухой кашель, одышка, слабость), данные объективного исследования (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого, крепитация и сухие хрипы в нижнем отделе правого лёгкого), данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови в лейкоцитарной формуле палочкоядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ=17мм/ч (что указывает на наличие воспалительного процесса); при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение инфильтрации в нижней доле правого легкого, что подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, мы можем выделить интоксикационный синдром и синдром дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерные для пневмонии, а также для острого бронхита.
На основании anamnesis vitae и ЭКГ (гипертрофия левого желудочка одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек), сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст., ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.
Окончательный диагноз будет звучать: Правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. ДН – II ст. Острый бронхит.
Клинический диагноз: Правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле. ДН – II ст. Острый бронхит.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.
Таким образом предварительный диагноз подтвердился.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Назначаем диету № 10.
2.
Антибактериальная
терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
#
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15 in amp.
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
3.
Проводим дезинтоксикационную
терапию. Для этого назначаем обильное питьё, гемодез, кальция глюконат, натрия
тиосульфат, лазикс.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить по
10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутривенно,
медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
#
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по
20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
#
4. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора
является эуфиллин.
Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов,
понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе
легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое
действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные
явления: дерматит, лихорадочная реакция.
#
Rp.: Sol. Euphyllini
2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in amp.
S. Вводить
внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
ти в 200 мл физиологического раствора.
#
6.
Улучшение
дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих
(йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств,
ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с
деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон,
стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии,
бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические
реакции, диспепсические расстройства.
#
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
#
7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: Медицина, 2001 г.;
2. Цветкова О. А. Острый и хронический бронхиты, пневмония. – М.: Издательский дом «Русский врач». – 2002 г. – Приложение к журналу «Врач».
3. Страчунский Л. С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы). – Журнал SYNOPSIS MEDICINALIS. – М.: Издательский дом «Русский врач». – 2002 г., №2
4. Фисенко В., Чичкова Н. Фармакологическое воздействие на тонус бронхов: перспективные направления. – Журнал «Врач» № 11 2002 г.;
5. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.
6. Машковский М. Д . Лекарственные средства. – Харьков: издательство «Торсинг». – 1997 г.
7. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Чиркина Ч.А. – Минск: издательство «Беларусь». – 1993 г.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата
Ту
Тв
Текст дневника
Назначения
14.10.02
36,8
36,6
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на тупую боль в правом боку по рёберной дуге при механическом раздражении.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Зубы частично отсутствуют. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. Имеется гипертрофия левого желудочка и смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, подвздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Присутствуют отёки на нижних третях голеней. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 130/80.
Режим 2
Диета №10
S. Ampicillini 1,0 в/м 4р/сутки
Tab. Aspirini 0,5 по ¼ таблетки 1 р/сутки
Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетке 1 раз на ночь
Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетке утром
Отхаркивающая микстура
15.10.02
36,4
36,6
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на колющую боль в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 140/75.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же
16.10.02
36,8
36,7
Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, слегка подвздут. Отёков нет. Отправления в норме.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же
17.10.02
36,6
36,7
Боли в правом подреберье умеренные. Симптом Ортнера слабо «+». Состояние удовлетворительное. Беспокоит лёгкий кашель. Пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же
+ S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
18.10.02
36,8
36,6
Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
19.10.02
36,9
36,8
Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
20.10.02
36,7
36,7
Состояние значительно улучшилось. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 82 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
21.10.02
36,7
36,6
Отчётливая положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Состояние удовлетворительное. Пульс 64 уд/мин., ритмичный. АД 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке; не проводится. Дыхание несколько ослаблено справа в нижних отделах. Там же единичные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, отёков нет.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0
в/м вечером
Кроме ампициллина – отменён.
22.10.02
36,5
36,7
Состояние удовлетворительное. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст.
Больной Полупанов Александр Павлович 1930 года рождения выписан.
Режим 2
Диета №10
23.10.02
36,8
36,7
Для дальнейшей курации принял больного Дикалова Александра Анатольевича 1959 года рождения.
Жалоб на момент осмотра не предьявляет. При поступлении беспокоила боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышки инспираторного характера.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные. Область сердца без видимых изменений. Границы сердечной тупости в норме. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Физиологические отправления без видимых отклонений. Диурез в пределах нормы.
Режим 1
Диета №15
Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
24.10.02
36,6
36,7
Состояние прежнее. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Физиологические отправления в норме.
Режим 1
Диета №15
Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
25.10.02
36,7
36,8
Состояние прежнее. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Физиологические отправления в пределах нормы.
Режим 1
Диета №15
Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
Страницы: 1, 2
