Глюкозурия сама по себе может способствовать активному росту грибков рода Candida, которые вызывают зуд внешних половых органов и баланит; иногда у пожилых людей диабет диагностируют по появлению на белье белых пятен. В жарком климате капли сладкой мочи могут привлекать насекомых; так проявлялось заболевание у одного из наших пациентов.
Варианты начала сахарного диабета
Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженность их различна. Симптомы сахарного диабета I типа более типичные и развиваются быстрее (обычно в течение нескольких недель, хотя иногда — от нескольких дней до нескольких месяцев). Как правило, больные отмечают значительное снижение массы тела и выраженную утомляемость. Если заболевание не выявить вовремя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа почти в 70% случаев развивается в возрасте до 40 лет, но может появиться в любом, даже пожилом возрасте.
Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболевания выражены менее ярко. Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, но после начала лечения чувствуют себя бодрее. Возраст больных обычно средний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабета II типа у детей, особенно принадлежащих к малым народностям, малоподвижных, страдающих ожирением. К моменту выявления диабет II типа нередко уже сопровождается микро- и макроангиопатией. Часто сахарный диабет II типа выявляют при обычном медицинском осмотре или при госпитализации по поводу другого заболевания.
Оценка необходимости терапии инсулином
Необходимо как можно раньше выявлять больных, которым требуется терапия инсулином. При этом следует ориентироваться на клинические проявления, поскольку оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммоль/л считают показанием к назначению инсулина. На необходимость терапии инсулином указывают следующие признаки:
• быстрое развитие клинических проявлений;
• существенное снижение массы тела — пациенты, как правило, истощены, у них выявляют сухость языка или еще более тяжелые проявления дегидратации;
• слабость;
• кетонурия.
Клинические проявления при выявлении сахарного диабета II типа
• Симптомы диабета — 55%
• Случайное выявление — 29%
• Инфекции (например, кандидоз) — 16%
• Осложнения сахарного диабета — 2%
При ухудшении состояния появляется рвота и развивается кетоацидоз; пациенты становятся вялыми, прогрессирует дегидратация, появляются одышка и запах ацетона в выдыхаемом воздухе (впрочем, его могут почувствовать далеко не все люди).
Терапия инсулином, как правило, показана в следующих группах пациентов:
• почти все дети и большинство лиц моложе 30-40 лет;
• беременные;
• больные с недостаточной эффективностью пероральных гипогликемических препаратов;
• все пациенты после панкреатэктомии.
Даже если необходимость терапии инсулином вызывает сомнения, рекомендуется ее все-таки назначить. Если решение окажется ошибочным, инсулин нетрудно отменить.
Глава 2 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА
2.1 Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни.
В России > 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность сахарного диабета составляет 0,2%.
Сахарный диабет может развиваться в любом возрасте. Сахарный диабет II типа обычно развивается в пожилом возрасте (преимущественно в 50-70 лет); сахарный диабет I типа — в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков). Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диабет II типа встречается у детей.
Во всем мире стремительно увеличивается распространенность сахарного диабета II типа: в 1995 г. она составляла 135 миллионов человек, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развивающихся стран.
Этнические различия распространенности сахарного диабета
Сахарный диабет II типа особенно широко распространен у монголоидов, негров и латиноамериканцев. В Великобритании среди населения старше 40 лет сахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негроидного и латиноамериканского происхождения; его распространенность среди детей этих рас также повышена. Монголоидное происхождение увеличивает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск развития диабетической стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще развиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет.
Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные цели — профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение смертности в раннем периоде заболевания.
Цели лечения
• Сохранение жизни пациента.
• Купирование симптомов.
• Профилактика поздних осложнений.
• Борьба с факторами риска:
1. курением;
2. артериальной гипертонией;
3. ожирением;
4. гиперлипидемией.
• Обучение пациентов и обеспечение их самостоятельности в контроле течения заболевания.
• Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентской декларации.
Сент-Винсентская декларация была разработана совместно ВОЗ и Международной Диабетологической Федерацией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена для качественного улучшения терапии сахарного диабета, для чего были поставлены следующие задачи:
1. уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть;
2. уменьшения частоты развития терминальной почечной недостаточности вследствие диабетической неф-ропатии не менее чем на треть;
3. уменьшение частоты ампутаций конечностей по поводу гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину;
4. снижение заболеваемости и смертности от ишемиче-ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью специальной программы борьбы с факторами риска;
5. снижение частоты развития осложнений во время беременности при сахарном диабете до уровня в популяции.
Здоровый образ жизни
Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения.
Здоровое питание
Здоровое питание — краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Автор помнит одну больную, которой было рекомендовано соблюдать строго определенную диету, и она на протяжении многих лет изо дня в день питалась совершенно одинаковой пищей, прежде чем пожаловалась врачу на однообразие своего рациона. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного.
Основные рекомендации по диете
• Ни в каком виде не употреблять сахар.
• Не употреблять слишком много жиров.
• Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.
• Контролировать массу тела.
Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарном диабете прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допустим, но при избыточной массе тела потребление алкоголя следует существенно ограничить.
Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запрещены
Исключите следующие продукты и напитки:
• сахар или глюкозу — в любом виде;
• варенье, повидло, мед, сироп;
• конфеты и шоколад;
• торты и сладкое печенье;
• консервированные фрукты;
• кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газированные напитки.
Вы можете использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не содержащие сахара (например, соки).
Содержание пищевых волокон в продуктах питания
Следующие продукты содержат пищевые волокна:
• Хлеб — только приготовленный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный;
• Печенье и хрустящие хлебцы — Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой и отрубями; крекеры;
• Блюда из хлебных злаков — овсянка, Витабикс, Ви-тафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяные хлопья, мюсли;
• Непросеянная мука или 100% ржаная мука — добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, лепешек, пирогов, пудингов и т.д.;
• Свежие фрукты и овощи — ешьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой;
• Сухофрукты и орехи — ешьте часто {прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать);
