Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
История болезни
***** *****(8 лет)
Клинический диагноз
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор Н.С. Стрелков
Преподаватель:
к.м.н., ассистент *****
Куратор:
студент *****
Ижевск, 2007г.
Общие сведения
1. ***** *****
2. Д. рождения: 12.09.2000
3. Возраст: 8 лет
4. Пол: женский
5. Поступил: 15.12.07
6. Диагноз при поступлении:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
7. Клинический диагноз.
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Анамнез
При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения
Развитие заболевания:
15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.
Биологический анамнез
Ребенок от первой беременности.
Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.
К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание естественное с рождения до 1 года.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Наследственность не отягощена.
Мать – ***** Разнорабочий.
Отец – ***** Безработный.
Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективное обследование:
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
Лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.
Границы легких:
Опознавательная линия
Справа
Слева
Средино-ключичная
VI ребро
-
Среднеподмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Паравертебральная
IX грудной позвонок
Активная подвижность нижних границ легких:
Опознавательная линия
Справа
Слева
Средино-ключичная
1,5
-
Среднеподмышечная
2
2
Лопаточная
1,5
2
Аускультация:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость
Левая
По срединоключичной линии
По парастернальной линии.
Правая
0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии
По левому краю грудины
Верхняя
III ребро по парастернальной линии
IV ребро
Поперечник
9,5 см
5 см
Аускультация:
Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65
Система пищеварения
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Предварительный диагноз:
На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:
1 Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)
2 Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)
3 Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови: 15.12.07
Эритроциты: 2,09х1012/л
Лейкоциты: 11х109 /л
Тромбоциты 265х109 /л
Гемоглобин: 62 г/л
Общий анализ мочи: 15.12.07
Светло-желтая
Плотность 1012 г/л
pH нейтральная
белок: 0,08
эпителий плоский: 1-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
лейкоциты: 1-2 в п/з
Биохимия от 15-12.07
СРБ – 0
Мочевина – 7,5
Креатинин – 0,049
ПТИ – 100%
Фибр-ген – 2,4
АЛТ – 13,4
АСТ – 27,6
Амилаза – 0,99
К – 136,2
Na – 4,1
Сахар – 5,4
УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.
Дифференциальный диагноз:
признак
больная
холецистит
панкреатит
ЯБ ДПК
ЯБЖ
Стсояние
Стстояние средней степени тяжести
В зависимости от возраста и выраженности процесса
Боль
Неинтенсивная, в эпигастральной облсти
Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря.
Острая разлитая, реже в эпигатсральной области
Различной интенсивности, в эпигастральой области
Рвота
Многократная, с примесью крови.
Одно- двукратная
Не характерна
Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.
Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.
температура
нет
Субфебрилитет
Чаще на субфебрильных цифрах
Нехарактерна
Нехарактерна
Расстройства стула
Задержка
Возможны запроы и диарея.
Лабораторные анализы
Анемия III степени
Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы
Повышение амилазы в моче
В случае кровотечения - анемия
ФГС
Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела.
Без особенностей
Без особенностей
Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК
Язвенные дефекты желудка
На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Лечение:
Лечение:
Режим: Полупостельный.
Медикаментозное лечение:
Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день
Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день
Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день
Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно
Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.
Переводной эпикриз.
Больная Маркова находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5
Дневник курации
Дата
Состояние больного
Назначения
18.12
ЧСС-98
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
19.12
ЧСС-99
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
20.12
ЧСС-99
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме
То же
21.12
ЧСС-100
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме
То же
22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает.
24.12
ЧСС-96
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме
То же
25.12
ЧСС-98
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме
То же
Эпикриз.
Маркова Алена Владимировна, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени
Получает лечение:
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3 раза
За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.
Общий анализ крови:
Эритроциты: 2,73х1012/л
Лейкоциты: 8,3х109 /л
Тромбоциты 261х109 /л
Гемоглобин: 80 г/л
Гематокрит 23
Рекомендовано: продолжить лечение.
