Диагностика эпикондилеза плеча базируется в основном на болевых ощущениях обследуемого, что в некоторых случаях снижает ее объективность, прежде всего в том, что касается выраженности процесса. Объективизация диагностики помогает уточнить, существует ли в конкретном случае зависимость болезни от трудовых движений. Например, при производственных нагрузках на правую руку обнаружение двустороннего эпикондилеза ставит под сомнение профессиональный генез заболевания.
Большое значение для диагностики эпикондилита имеют симптомы Томсена, Велша и данные динамометрии.
Симптом Томсена заключается в том, что при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания в зоне надмыщелка больной руки появляется острая боль и одновременно кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания.
Для определения симптома Томсена необходимо вести испытания на обеих руках одновременно.
При симптоме Велша, если больной одновременно разгибает и супинирует находящиеся на уровне подбородка согнутые и пронированные предплечья, на больной стороне появляется сильная боль в области надмыщелка плеча, разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной.
При анестезии разгибателей, особенно в месте перехода их к надмыщелку, симптомы Томсена и Велша исчезают.
В.П.Недохлебов (1926) считал возможным, на основании низких показателей динамометрии и болей в области надмыщелка при сжатии кисти, ставить предположительный диагноз эпикондилита плеча. Динамометрию следует проводить одновременно на обеих руках в одинаковом положении. Исследуемый сидит, а динамометры, сжимаемые им, должны располагаться перпендикулярно к поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Сжатие динамометров производится одновременно по сигналу врача. Для большей объективности динамометрию следует повторить 2-3 раза, с интервалом несколько минут.
КРЕПИТИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
Артериальная гиперемия способствует возникновению тендовагинита, мышечный тонус и произвольное мышечное сокращение является необходимыми условиями для возникновения острого серозного тендовагинита.
Этим заболеванием чаще всего страдают представители профессий, в которых имеются:
1) повторяющиеся в огромном количестве движения пальцев и кисти, хотя бы и не носящие характера силовых (т.е. связанных с резким мышечным напряжением);
2) большие напряжения мышц предплечья, хотя бы и с нечастыми движениями пальцев;
3) резкие переходы в ритме и технике работы.
Неблагоприятное воздействие метеорологического фактора и его значение в развитии крепитирующего тендовагинита предплечья весьма вероятно. Однако ведущего значения этот фактор, по-видимому, не имеет. По крайней мере мы не располагаем убедительными данными для подтвержения самодовлеющей роли тепла или холода в возникновении и развитии крепитирующего тендовагинита.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ МИОЗИТЫ.
Наиболее часто миозиты локализуются в предплечье (при наличии "множественного" миозита поражение предплечья является обязательным его компонентом), причем больше поражается сгибательно-супинаторная группа. На первый взгляд это кажется странным, так как при большинстве работ участвуют преимущественно сгибатели и пронаторы, а не разгибатели и супинаторы.
Симптоматика миозита выражается в следующем: больные жалуются на боли в руках, чаще всего в предплечьях. Боли обычно не носят острого характера, но все же могут сильно беспокоить больного своим постоянством. Боли усиливаются при работе и ослабевают в покое. Только в случаях нейромиозитов, протекающих с вегетативными нарушениями (сочетание множественного миозита с вегетативным полиневритом - «ангиомионевроз», «вегетомиозит»), встречаются жалобы на боли и парестезии в руках по ночам, на тугоподвижность пальцев по утрам; указанные явления во время работы проходят. У больных чистыми формами миозитов эти явления отсутствуют. Помимо болей, больные жалуются на слабость рук, повышенную их утомляемость.
Что касается объективной симптоматики, то диагноз миозита обычно ставится на основании наличия четырех симптомов:
1) болезненности при пальпации определенной мышцы или мышечной группы;
2) болей, возникающих в области поражения мышцы при ее сильном напряжении;
3) изменения консистенции мышцы;
4) ослабления силы больных мышц.
Наконец, ослабление мышечной силы может быть установлено путем динамометрии, эргометрии или просто путем сравнения со здоровой стороной.
В основе миозитов, по-видимому, лежат изменения коллоидного состояния белка мышечных фибрилл, возникающие в результате нарушения окислительных процессов при переутомлении мышцы.
Процесс дистрофии мышц связан с угнетением ферментных процессов (недостаточное использование АТФ мышцами). При этом наступает повышенная возбудимость мышц, недостаточное расслабление их в покое и быстрое истощение.
СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ.
Заболевание обычно начинается постепенно, исподволь, развивается относительно медленно и нередко проходит много дней, а иногда и недель, прежде чем больной обращается к врачу.
Жалобы больных стилоидитом весьма однообразны и всегда начинаются с указаний на боль в области дистального отдела предплечья со стороны луча. Больные указывают на шиловидный отросток лучевой кости, как на место наибольшей болезненности. Характер болей описывается больными по-разному. Иногда боль появляется только при движениях первого пальца и кисти, в других случаях она носит постоянный характер и движения усиливают боль. В одних случаях отмечается только местная боль, в других - боли иррадиируют дистально по ходу первого пальца или проксимально до локтя, плечевого сустава, шеи. Иррадиирующие боли отмечаются у большинства (60 - 75%) больных и нередко приносят им больше беспокойства, чем местные боли в области шиловидного отростка. Принимая постоянный характер, иррадиирующие боли часто лишают больных спокойного сна.
Почти все больные жалуются на припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости, которую они замечают в начале заболевания. Эта припухлость имеет округлую форму и начинается на 2 - 4 см проксимальнее шиловидного отростка. Определение возможности и степени отведения кисти в лучевую и локтевую сторону дают очень ценные данные для диагностики. При отведении кистей в локтевую сторону отставание на больной стороне кажется весьма значительным (15 - 25°), а само отведение сопровождается сильными болями.
Рентгенологическое исследование имеет существенное значение для диагностики стенозирующего лигаментита тыльной связки. При этом рентгенологически определяется утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка луча и в части случаев наблюдается умеренный плоский гиперостоз с шероховатой поверхностью.
Однако основной причиной Ьтилоидита является длительная травматизация тыльной связки и сухожилий. Механизм развития стенозирующего лигаментита хорошо сформулирован Лапидусом и Фентоном: «трение - воспаление - рубец - сужение».
Анатомические соотношения создают определенные предпосылки для развития заболевания преимущественно в 1 канале, который поражается в 95% случаев, а на остальные 5 каналов приходится всего лишь 5%. Эти каналы являютсл образованиями, которые в анатомо-физиологическом отношении выполняют функцию блоков, по которым скользят сухожилия разгибателей. Естественно, что при движениях кисти и пальцев, а особенно при их разгибании, связка и ее эндотелиальная выстилка подвергаются трению и давлению, что зависит от быстроты и размаха движений и от напряжения разгибательных мышц. При выполнении многих работ наибольшая нагрузка падает на 1 палец. Работа, связанная с боковыми движениями кисти, неминуемо приводит при ульнарном отведении ее еще к большей травматизации стенки 1 канала. С другой стороны, помимо больших по объему боковых движений кисти, к значительному напряжению сухожилий приводит позиция в виде «О», т. е. позиция, создаваемая 1-11 пальцами при удерживании ими какого-либо, предмета.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТ
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ.
"Профессиональные парезы" разделяют на три группы заболеваний.
1) невриты отдельных периферических нервов и плечевого сплетения. Эти заболевания, в свою очередь, распались на две разновидности:
а) невриты, возникающие от давления на нервный ствол или сплетение,
б) "истинные" невриты от перенапряжения;
2) атрофии отдельных мышц;
3) поражения диффузного характера, не имеющие точной локализации, которые старые авторы называли "профессиональными невралгиями".
Профессиональные невралгии.
Больные предъявляют жалобы на боли ноющего характера «по всей руке» и в надплечье. Боли носят постоянный .характер, обычно усиливаются во время и после работы, иногда по ночам (но никогда не носят исключительного ночного характера). Нередко больные жалуются также на слабость в руке, повышенную утомляемость, иногда на чувство онемения в ней. При объективном исследовании отмечается болезненность при надавливании в точке Эрба, подключичной и надлопаточной точках, иногда также болезненность срединного и лучевого нервов. В области надплечья возникает боль при повороте головы в противоположную сторону, Паравертебральные точки шейного отдела безболезненны. При рентгенографии шейного отдела позвоночника изменений не обнаруживается. Синдром может быть одно- и двухсторонним.
В пользу профессиональной этиологии говорят следующие моменты:
1. соответствие локализации заболеваний характеру выполняемой работы (преимущественная нагрузка той или другой руки) и особенно - двусторонняя локализация (в случаях приблизительно равной нагрузки обеих рук), как известно, редко встречающаяся при другой этиологии;
2. медленное, постепенное развитие заболевания;
3. возникновение заболевания вскоре после увеличения профессиональной нагрузки;
4. возникновение заболевания при возвращении к работе после длительного перерыва;
5. улучшение в течении заболевания и даже полное выздо-ровление в периоды прекращения профессиональной нагрузки (отпуск, другое заболевание) и быстрые рецидивы его при возобновлении работы;
6. отсутствие в анамнезе других этиологических моментов (инфекция, травма, переохлаждение), предшествовавших возникновению заболевания;
7. одновременное наличие других профессиональных заболеваний, чаще всего -миозитов.
I. Профессиональные невриты.
Клиническая картина. Профессиональные невриты можно условно разделить на два типа: один - с выраженным болевм синдромом, второй - без такового или с очень слабо выраженным. Первый тип преобладает среди больных плечевыми плекситами, второй - более характерен для неврита локтевого нерва, а также встречается и среди больных невритами срединного нерва. Если первый тип (кроме постепенного развития) по своей клинической картине ничем не отличается от неврита или плексита любой другой этиологии, то второй является довольно своеобразным: здесь на первом месте стоят атрофии (главным образом мелких мыщц кисти), развивающиеся постепенно, незаметно, которые больной замечает только тогда, когда они достигают значительной степени. В некоторых случаях боли могут совершенно отсутствовать, могут иметь место лишь нерезкие парестезии в больной руке (особенно в случаях неврита срединного нерва), а может не быть и их. Болезненность нервных стволов в этих случаях большей частью также отсутствует.
Профессиональные полиневриты.
Эти формы особенно часто встречаются в профессиях, где значительное мышечное напряжение комбинируется с усиленной местной травматизацией чувствительных нервных окончаний кожи ладоней и пальцев (резкое давление на ограниченный участок кожи, трение, удары). Поэтому эти полиневриты можно условно обозначить как травматические (имея в виду роль хронической травматизации в качестве этиологического момента).
Профессиями, в которых часто встречаются эти формы, являются: упаковщицы, обшивающие пакеты дратвой и обвязывающие их бечевками; швеи палаток и «парусники», сшивающие парусину, брезент или грубый холст дратвой; калильщики проволоки, которым в процессе работы приходится обматывать и обвязывать мотки проволоки (проволокой же), криводелыцицы, изготовляющие вручную или с помощью самых элементарных приспособлений различные изделия из проволоки (подставки для утюгов, вешалки, крысоловки), а также работницы, изготовляющие из толстой проволоки цепи (сборщицы и околотчицы цепей).
В сельском хозяйстве эта форма профессиональных полиневритов часто встречается у доярок.
Клиническая картина. Больные жаловались на боли, локализирующиеся главным образом в предплечьях, «глухого, неопределенного, «тоскующего» характера, и парестезии в руках. И те и другие явления беспокоили их большей частью по ночам, мешая сну. Облегчение приносят только активные движения (ходьба по комнате, встряхивание рук, размахивание ими, растирание их), а иногда также определенная поза: свешивание рук с кровати вниз (чаще) или, наоборот, закидывание их за голову. Большинство больных отмечало улучшение от действия тепла, но в отдельных случаях помогало, напротив, охлаждение. К утру руки отекают, совершенно «деревенеют», «пальцы торчат, как зубья грабель», «все валится из рук». Начинать работу очень трудно, инструмент не держится вруках, «руки не слушаются».
Чрезвычайно характерно, что работа приносит облегчение: через час-два работы «руки расходятся», неприятные ощущения исчезают или, во всяком случае, резко ослабевают и рабочий работает в нормальном или даже повышенном темпе, стремясь наверстать упущенное время. Вечером же, по окончании рабочего дня, все явления возобновляются.
Этот субъективный симптомокомплекс очень типичен и стереотипен.
Что касается объективной симптоматики, то двигательные нарушения при этой форме заболевания выражены слабо: почти никогда здесь нет нарушений рефлекторной сферы, мышечных атрофии; мышечная сила кистей ослабевает только при выраженных формах заболеваний. Иногда можно отметить уплощение тенара или гипотенара (или того и другого), еще реже - похудание межкостных мышц. Чаще при отсутствии явного уплощения можно отметить гипотонию тенара и гипотенара, особенно заметную при сжимании руки в кулак.
В большинстве случаев имеются расстройства чувствительности. Они носят характер дистального понижения поверхностной чувствительности, иногда более выраженного в зоне иннервации срединного нерва. Нередко встречается частичная диссоциация чувствительности: в основном поражается болевая чувствительность, температурная -меньше, а тактильная - еще меньше. Мышечно-суставное чувство никогда не страдает. Встречаются (хотя сравнительно редко) и случаи заболевания, текущие как с гипералгезией, так и совсем без нарушений чувствительности. Нервные стволы большей частью безболезненны. Однако на первом плане, как мы уже говорили, стоят нарушения вегетативной иннервации.
В преобладающем большинстве случаев кисти рук цианотичны и холодны, но иногда встречаются красные и горячие руки. При вытягивании пальцев кончики их бледнеют. «Подушечки» пальцев набухшие, блестящие, с туго натянутой кожей, без обычного пальцевого рисунка, кажутся как бы отполированными. В тяжелых случаях наблюдается отечность всей кисти.
Почти всегда отмечаются расстройства потоотделения. Иногда встречаются патологическая сухость кожи, но, как правило, преобладает гипергидроз. В выраженных случаях заболевания ладони и пальцы могут быть совершенно мокры, точно они только что вынуты из воды. Нередко встречается симптом, который мы назвали «скрытым гипергидрозом»: при осмотре рук.. потливости незаметно, но при покалывании пальцев иголкой на них выступают капельки пота.
В тяжелых формах заболеваний имеются выраженные нарушения трофики кожи, ногтей и подкожной клетчатки: сглаженность кожного рисунка, очаги гиперкератоза (особенно на тыле межфаланговых суставов), утолщение пальцев или межфаланговых суставов, утолщение или истончение ногтей, ломкость их, мутность, продольная исчерченность. Нередко наблюдается также легкая сгибательная контрактура пальцев. При капилляроскопии обычно можно видеть смешанную спастико-атоническую картину, с явным преобладанием застойных явлений.
КООРДИНАТОРНЫЕ НЕВРОЗЫ.
Своеобразной чертой этого заболевания является поражение одной только основной рабочей функции, при сохранении - по крайней мере в начальных стадиях заболевания,-функциональной полноценности руки во всех других отношениях. Первые описания «профессиональных неврозов» относились к лицам конторского труда («писчая судорога»», «писчий спазм»). В этих случаях заболевание выражалось в нарушении функции письма, при сохранении всех прочих функций. Соответственно основному симптому - расстройству координации - заболевание это было вскоре по предложению Бенедикта переименовано в "координаторный невроз". Не возбуждает сомнений существование следующих разновидностей профессиональных дискинезий:
1) дискинезий при письме (также при черчении) - заболевание лиц конторского и умственного труда («писчая судорога», «писчий спазм»);
2) дискинезий при работе на клавиатуре. Этой разновидностью болеют пианисты, машинистки, пишущих машин, линотиписты, перфораторщики, а из телеграфистов -работающие на аппаратах системы Бодо и СТ;
3) дискинезия скрипачей и других музыкантов на струнных инструментах;
4) дискинезия «клопферистов» - телеграфистов и радистов, работающих на аппарате системы Морзе («клопфере»).
Наконец, не подлежит сомнению существование своеобразной дискинезий губ у музыкантов, играющих на духовых инструментах.
При этом надо заметить, что представители некоторых профессий имеют возможность заболеть двумя разновидностями профессиональной дискинезий. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены писать с большой быстротой. Поэтому телеграфист может заболеть не специальной «дискинезией телеграфиста», а шаблонной
«писчей судорогой». В таком же положении находятся стенографистки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печатают их на машинке. Они также могут заболеть "писчей судорогой" и "дискинезией машинистки".
Заболевание развивается обычно медленно и постепенно. Если речь идет о так называемой «писчей судороге» - наиболее частой форме профессиональной дискинезии, то болезнь начинается с едва заметных затруднений при письме, выражающихся иногда просто в повышенной утомляемости руки, чувстве «тяжести» в ней, иногда же - в непроизвольных подергиваниях, «закорючках», которые получаются при письме определенных букв, цифр. Постепенно письмо делается все более затруднительным, почерк начинает ухудшаться. В дальнейшем болезнь может принимать различные формы: наиболее типичной является судорожная форма профессиональной дискинезии - после написания нескольких слов в пальцах руки возникает судорога, они с силой сжимают ручку и дальнейшее письмо требует огромного физического напряжения или даже делается совершенно невозможным. В выраженных случаях судорога распространяется с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса. Рука принимает неестественное положение - кисть чрезмерно пронируется или супинируется, локоть поднимается над столом, плечо прижимается к туловищу. Иногда непроизвольные мышечные сокращения происходят преимущественно в одном каком-нибудь пальце: так, у трех из наших больных второй палец отходил от ручки и постепенно выпрямлялся. У одного больного он, наоборот, подгибался. Больной приспособился к этому и научился писать довольно прилично с подогнутым пальцем. Но стоило ему взять ручку нормальным способом, как письмо становилось невозможным. В литературе описываются паретическая, дрожательная и невралгическая, а также смешанные формы.
Литература
1. Профессиональные заболевания. Руководство для врачей в 2-х томах (под редакцией Н.Ф.Измерова) М.: Медицина, 1996
2. Л.Н.Грацианская, М.А.Элькин. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. Л.: Медицина, 1984
3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей в 2-х томах. М.: Медицина, 1995
4. А.А.Скоромец. Топическая диагностика нервной системы. Л.: Медицина, 1989
5. Я.Ю.Попелянский. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989
Страницы: 1, 2
