Анестезиологическое пособие у онкологических больных
Введение
Эпидемиология онкологических заболеваний
В структуре смертности населения России рак занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и травм.
В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. По опубликованным данным, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом „злокачественное новообразование" и поставленных на учет в течение года за последние 10 лет увеличилось на 20 %.
Заболеваемость злокачественными опухолями у мужчин в 1,6 раза выше, чем у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения РФ ведущее место занимают злокачественные опухоли легкого, трахеи, бронхов (16,8 %), желудка (13,0 %), кожи (10,8 %), молочной железы (9,0 %). В 1994 г. ежедневно в РФ регистрировалось в среднем 189 новых случаев опухолей этих локализаций, 160 из них отмечались у мужчин.
Биологические свойства опухолей
1. Ускоренный рост.
2.Способность клеток к постоянному делению (отсутствие клеточного старения).
3. Нерегулируемость миграции.
4. Нестабильность генома (точечные мутации, деление, дупликация, перестройка и наличие в клетке генома вируса).
5. Автономность роста, заключающаяся в извращении регуляторных сигналов со стороны нейроэндокринной системы. Однако не следует понимать эту автономность как полную утрату клетками способности воспринимать сигналы, идущие от нейроэндокринной системы.
6. Утрата злокачественной клеткой контактного торможения при ее росте и размножении.
7. Образование вирусоспецифических эмбриональных антигенов.
8. Образование эктопических ферментов и гормонов.
9. Способность к метастазированию.
10. Наличие прогрессии, т. е. увеличение массы опухоли в течение определенного времени.
Местные и общие критерии онкологического заболевания
a) К местным биологическим критериям относятся локализация опухоли в организме, анатомический тип ее роста (экзо- и эндофитный), гистологическое строение (мало- и высокодифференцированные опухоли), стадия заболевания.
b) К общим биологическим критериям заболевания относятся состояние иммунитета (общего и противоопухолевого), особенность гормонального профиля, уровень обменных процессов. Установлено, например, что гормональное нарушение происходит на ранних стадиях опухоли и что злокачественные опухоли сопровождаются резким нарушением углеводного обмена, подавлением иммунитета.
c) Кроме местных и общих биологических критериев следует учитывать сопутствующие заболевания, для чего необходимо тщательно изучать анамнез и патологические процессы, на фоне которых могут развиться злокачественные опухоли. Известно, что возникновение рака возможно на фоне длительно протекающих заболеваний неопухолевого характера: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка, хронических бронхитов, пневмоний, долго не заживающих трофических язв, свищей, рубцово-измененной ткани, дисгормональных гиперплазии. Эти заболевания называют предраками. К счастью, не каждое предопухолевое заболевание обязательно переходит в злокачественную опухоль.
Основные методы исследования
Особое внимание надо уделять общему анализу крови, мочи, показателям свертывающей системы крови, ее белкового, солевого, ферментного состава и исследованию других выделений больного, тем более если наблюдается примесь крови в кале, мокроте, моче.
Важное значение для диагностики имеют рентгенологический, морфологический, эндоскопический, ультразвуковой и радионуклидный методы, которые в настоящее время составляют необходимый минимум при обследовании онкологического больного.
Общие принципы лечения онкологических больных
1. Хирургическое лечение.
Радикальными называют операции, при которых опухоль удаляется с зонами регионарного метастазирования. При радикальных операциях экзофитная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей на расстоянии 5 — 6 см от края новообразования. При раке нижней губы и кожи лица это расстояние уменьшается до 1,5 — 3 см с косметической целью.
От каждого органа наряду с венозными отходят и лимфатические сосуды, несущие лимфу и раковые клетки в лимфатические узлы, которые расположены в одном фасциально-клетчаточном пространстве с опухолью. Поэтому операция будет радикальной тогда, когда наряду с резекцией органа удаляются лимфатические узлы и клетчатка анатомической зоны.
Паллиативными считают такие операции, при которых опухоль или не удаляется, или резецируется частично с целью улучшения состояния и продления жизни больному. Паллиативные операции чаще выполняются по жизненным показаниям.
Кроме того, в онкологии при выполнении радикальной операции необходимо соблюдать принцип футлярности, т.е. удалять орган или часть его с опухолью и клетчатку с регионарными лимфатическими узлами одним блоком (в футляре из здоровых тканей).
Комбинированной называется операция, когда злокачественная опухоль прорастает в соседние органы и требуется их резекция одним блоком с целью соблюдения принципа футлярности.
Незыблемое правило в онкохирургии - обеспечение асептики. При оперировании онкологических больных с ослабленной иммунной системой наряду со строжайшим соблюдением асептики необходимо помнить и о принципах абластики, т. е. об исключении возможности оставления опухолевых клеток в ране и окружающих тканях, поэтому желательно удалять одним блоком и зоны регионарного метастазирования.
Подобно термину „антисептика" в онкологии существует понятие „антибластика", т. е. воздействие различными средствами на остающиеся неудаленные опухолевые клетки. Для этого рану после окончания основного этапа операции орошают спиртом, химиотерапевтическими средствами. Применяемая постоперационная лучевая терапия также относится к средствам антибластики. Особенно осторожным надо быть при решении вопроса об операции при пигментных заболеваниях кожи — меланобластомах.
2. Лучевая терапия
Лучевая терапия предусматривает применение различных источников ионизирующего излучения для лечения злокачественных опухолей. Ее чаще применяют при лечении опухолей наружной локализации, а также легкого, гортани, пищевода, лимфом и других злокачественных опухолей.
Методы облучения. Различают дистанционное и контактное облучение. При дистанционном облучении источник находится на некотором расстоянии от больного и пучок лучей проходит через поверхность тела. Статическим (контактным) называют метод облучения, при котором источник излучения и облучаемый объект неподвижны на протяжении сеанса лучевой терапии.
Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факторов: радиочувствительности опухоли, дозы и ритма облучения, скорости деления клеток новообразования, содержания кислорода в опухолях и т. д.
3.Лекарственные методы лечения злокачественных опухолей
Как самостоятельный метод лекарственное лечение значительно уступает хирургическому при ранних стадиях заболевания. В то же время при системных и генерализованных процессах химиотерапия имеет преимущества перед хирургическим и лучевым лечением, так как она воздействует на все опухолевые очаги поражения. Кроме того, химиотерапия часто применяется в комбинации с хирургическим и лучевым методами.
Механизм действия. Химиопрепараты влияют на пролиферирующие клетки всех органов и тканей. Они нарушают синтез нуклеиновых кислот, что приводит к прекращению деления клеток и разрушению опухоли. Чаще химиопрепараты, как и ионизирующее излучение, воздействуют на клетки в фазе пресинтеза и митоза, реже — в остальных фазах. Разрушение химиопрепаратами нуклеиновых кислот тормозит синтез ДНК и РНК, что ведет к гибели клетки.
Химиопрепараты часто назначают перед операцией с целью уменьшения опухоли, перевода распространенной опухоли в операбельное состояние. В других случаях лекарственные препараты показаны после радикальной операции для уничтожения оставшихся в организме опухолевых клеток с целью профилактики метастазов и рецидива.
Побочные токсические эффекты химиотерапии:
a) местные возникают при внутривенном введении из-за попадания препарата под кожу, в результате чего возникают флеботромбозы или тромбофлебиты вен.
b) общие чаще всего возникают со стороны костного мозга и сопровождаются лейкопенией, тромбоцитопенией в периферической крови. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть осложнения в виде тошноты, рвоты, поноса, в некоторых случаях кровотечения. На кожных покровах иногда появляется аллергическая сыпь. Адриамицин изредка вызывает кардиотоксичность; блеомицин и производные нитрозомочевины — пневмониты; 5-фторурацил — изъязвление слизистой пищеварительного тракта и кровотечение, винкристин и винбластин могут служить причиной токсических полиневритов; платидиам обладает нефротоксичностью; метотрексат, карминомицин, дактиномицин — гепатотоксичностью. Проспедин вызывает головокружение и парестезии. Тяжесть этих осложнений варьирует у разных больных.
