В дозе менее 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легочную вазоконстрикуию.
Преимущество наркотических анальгетиков:
- незначительное влияние на гемодинамику;
- подавление рефлексов с дыхательных путей;
- остаточная послеоперационная анальгезия.
Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение Fiо2, поэтому ее применение не рекомендовано. Как и галогенированные ингаляционные анестетики, закись азота подавляет гипоксическую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипертензии.
Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так и ведение анестезии. В процесе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением вагуса при хирургических манипуляциях, устраняют введением атропина в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует.
Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жидкости, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать "синдром нижерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Это увеличивает внутрилегочный шунт и приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком риск развития отека также достаточно высок.
В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см водн.ст.). Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т.е. оперированное легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежании травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ, которую необходимо продолжать до подсоединения плевральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавливают.
3. Послеоперационный период
Общие принципы
Для снижения риска возникновения легочной инфекции и баротравмы (особенно опасна несостоятельность бронхиального шва) показана ранняя экстубация. При значительном уменьшении функционального легочного резерва эндотрахеальную трубку оставляют до тех пор, пока состояние пациента не будет соответствовать стандартным критериям экстубации.
При использовании двухпросветной эндобронхиальной трубки ее меняют в конце операции на обычную эндотрахеальную. Если ларингоскопия и интубация при индукции анестезии вызывали технические трудности, то для смены трубок применяют катетер-проводник ("трубкообменник").
В послеоперационном периоде часто возникают гипоксемия и дыхательный ацидоз, что обусловлено хирургической травмой легкого и поверхностным дыханием по причине боли от разреза. Накопление жидкости в нижерасположенном легком под действием силы тяжести также приводит к гипоксемии. при быстром раздувании дыхательной смесью высока вероятность отека коллабированного легкого.
Кровотечение осложняет 3 % торакотомий; летальность при этом достигает 20 %. Симптомы кровотечения: увеличение объема отделяемого по торакальному дренажу (> 200 мл/ч), артериальная гипотония, тахикардия и снижение гематокрита в динамике. Очень часто возникают наджелудочковые тахиаритмии, которые требуют интенсивного лечения. Острая недостаточность ПЖ проявляется низким сердечным выбросом, высоким ЦВД, олигурией и нормальным ДЗЛА.
Стандарты ведения в послеоперационном периоде включают полусидячее положение пациента (головной конец кровати приподнят > 30 0), оксигенотерапию (ингаляция смеси с Fi О2 40-50 %), мониторинг ЭКГ и гемодинамики, рентгенографию грудной клетки, интенсивное лечение боли.
Послеоперационная аналгезия
При значительном снижении ФЛР трудно добиться оптимального соотношения между комфортом пациента и приемлемой степенью депрессии дыхания исключительно с помощью парентерального введения наркотических анальгетиков. Существуют другие методики, которые обеспечивают полноценную анальгезию и позволяют совсем отказаться от парентерального введения наркотических анальгетиков.
Если, тем не менее, принято решение использовать наркотические анальгетики парентерально, то целесообразно применять малые дозы в/в, а не высокие в/м.
Инъекция местных анестетиков длительного действия, например 0,5 % бупивакаина (4 - 5 мл), в межреберные промежутки на два уровня выше и ниже линии торакотомии (т.е. анестетик вводят в четыре межреберных промежутка), обеспечивает адекватную анестезию. Межреберную блокаду можно выполнить под контролем зрения во время операции или же в послеоперационном периоде по стандартной методике. Межреберная блокада улучшает показатели ГАК и параметры функции внешнего дыхания, а также сокращает продолжительность лечения.
Введение опиоидов в эпидуральное пространство также позволяет добиться полноценной анальгезии. Эффективность морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидууральный катетер. Чаще используют люмбальный доступ, потому что в этом случае риск травмы спинного мозга или пункции твердой мозговой оболочки значительно ниже. Инъекция 5 - 7 мл морфина, растворенного в 10 - 15 мл физ.р-ра, на 6 - 10 часов обеспечивает анальгезию без вегетативной, сенсорной и моторной блокады. Липофильные опиоиды (например, фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люмбальный катетер. Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание; тем не менее тщательный мониторинг необходим при эпидуральном введении любого наркотического анальгетика.
Есть сообщения о том, что внутриплевральная (ее также называют межплевральной) анальгезия позволяет добиться полноценного обезболивания после торакотомии. К сожалению, на практике не всегда удается достичь удовлетворительных результатов, вероятнее всего из-за использования торакальных дренажей и наличия крови в плевральной полости.
Резекция трахеи.
Большинство опухолей гистологически представляют собой плоскоклеточный рак и кистозную аденокарциному. Сужение просвета трахеи вызывает прогрессирующую одышку. Физическая нагрузка может провоцировать свистящее дыхание и стридор. В положении лежа проходимость дыхательных путей часто ухудшается и одышка становится более выраженной. при опухолях трахеи может возникать кровохаркание. КТ помогает уточнить локализацию патологического процесса. Измерение петли "поток - объем" позволяет определить анатомический уровень и выраженность обструкции дыхательных путей.
Анестезия
Премедикация. У абсолютного большинства пациентов имеется среднетяжелая или тяжелая обструкция дыхательных путей, поэтому премедикацию не назначают или применяют низкие дозы препаратов. Использование М-холиноблокаторов - противоречивый вопрос, потому что теоретически они вызывают неблагоприятное повышение вязкости секрета желез дыхательных путей. Необходим инвазивный мониторинг АД; при резекции нижней части трахеи, когда высок риск сдавления безымянной артерии, целесообразно катетеризировать левую лучевую артерию.
Индукция анестезии
При тяжелой обструкции дыхательных путей для индукции анестезии используют ингаляционный анестетик (Fi О2 100 %). Концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси повышают постепенно. Препаратом выбора считают галотан, потому что он обладает наименьшим раздражающим действием и слабее подавляет дыхание, чем другие ингаляционные анестетики.
Во время индукции анестезии больной должен дышать самостоятельно.
Миорелаксанты применять нельзя, потому что расслабление мышц способно вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Ларингоскопию выполняют только по достижении достаточно глубокого уровня анестезии. Лидокаин (1 - 2 мг/кг в/в) углубляет анестезию без подавления дыхания. Далее хирург может выполнить ригидную бронхоскопию для оценки характера патологического процесса и дилятации трахеи. После бронхоскопии выполняют интубацию трахеи трубкой малого диаметра, чтобы ее можно было провести дистальнее места обструкции.
Интраоперационный период.
При вмешательствах на проксимальной части трахеи используют воротникообразный разрез на шее. После пересечения трахеи в дистальный отрезок вводят стерильную армированную трубку, к которой на время резекции подключают аппарат ИВЛ. После резекции и наложения задней дуги реаностомоза армированную трубку извлекают, а эндотрахеальную продвигают дистальнее линии аностомоза. Альтернативный способ вентиляции во время наложения аностомоза - струйная ВЧ ИВЛ, когда катетер ВЧ - респиратора продвигают за место обструкции в дистальный отрезок трахеи.
Послеоперационный период.
Сразу после операции целесообразно перевести пациента на самостоятельное дыхание и экстубировать. В раннем послеоперационном периоде для создания нужного наклона под голову пациента кладут подушку, что ослабляет натяжение швов реаностомоза.
