ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Сознание ясное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Предварительный диагноз:
На основании анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота.
На основании расспрос по системам: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.
На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова).
можно поставить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на состав глюкозы
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови
2. Эритроциты 4,4 1012 г/л.
Нb - 110 г/л
Лейкоциты - 10,9۰109 г/л
Тромбоциты – 24 109 г/л
Эозинофилы – 5
Палочкоядерные – 4
Сегментоядерные – 84
Лимфоциты – 43
Моноциты – 1
СОЭ - 20 мм/ч
2. Общий анализ мочи
Количество – 55 мл.
Цвет – светло-желтый
Удельная плотность – 1025
рН - кислая
Белок – не обнаружен
Глюкоза – не обнаружена.
Лейкоциты-2-3 в поле зрения
Плоский эпителий – много.
6. Биохимический анализ крови
Показатели системы свертывания
Протромбиновый индекс: 88%
Фибриноген: 4,6 г\л
Фибриноген «В» +++
Активир. время рекальцификации 91 сек.
7. Анализ крови на состав глюкозы
4,6 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
Окончательный диагноз:
На основании анамнеза заболевания: 31 марта, около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.
На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита.
На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области.
На основании данных лабораторных:
Общий анализ крови . Эритроциты - 4,4 х 1012/л, Лейкоциты – 10,9 х 109/л,
Палочкоядерные – 4 Сегментоядерные – 84 Лимфоциты – 43 Моноциты – 1 СОЭ - 20 мм/ч
Общий анализ мочи. Цвет – светло-жёлтый, удельный вес – 1025, Белок – нет, Реакция - кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-3 в поле зрения, Эритроциты – нет.
можно поставить диагноз: Острый аппендицит, местный перитонит.
Современное состояние вопроса по данным литературы
1. Этиология и патогенез острого аппендицита
В начале заболевания ни макро-, ни микроскопически никаких изменений в червеобразном отростке выявить не удается. Затем появляются очаги деструкции эпителия, вокруг которых откладывается фибрин. Слизистая оболочка эпителия становится отечной, гиперемированной, обильно сецернирует слизь. Это - катаральный (простой) аппендицит. Макроскопически отросток несколько утолщен, серозный покров его тусклый, под ним видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда удается увидеть пятна кровоизлияний.
В просвете нередко содержится сукровичная жидкость. В брюшной полости при катаральном аппендиците изредка встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.
Процесс распространяется как по протяжению червеобразного отростка, так и вглубь его стенки, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в просвете скапливается гной. Стенка отростка утолщается, она инфильтрирована гноем, отросток становится напряженным, гиперемированным, покрыт фибринозным налетом. Это - флегмонозный аппендицит. В связи с тем, что воспалительный процесс переходит на брюшину, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот ввиду большой примеси лейкоцитов. Так как при этом нарушается биологическая проницаемость тканей аппендикса выпот может быть инфицированнным. В просвете отростка, как правило, содержится жидкий зловонный гной.
Слизистая оболочка отечна, легко ранима; нередко удается увидеть множественные эрозии и язвы, участки стенки отростка расплавляются, что приводит к его перфорации.
