2. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобразный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.
Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса.
В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса).
3. Лечение острого аппендицита
Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнана и заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка, если только диагноз острого аппендицита твердо установлен.
Это положение закреплено решениями 111 Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (Воронеж, 1967): "При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания". "
Подготовка к операции не сложна и не занимает много времени. Больного просят опорожнить мочевой пузырь, затем бреют область операционного поля (весь живот и лобок) и производят туалет 0,25% раствором нашатырного спирта или эфиром.
Очищение кишечника перед операцией с помощью клизмы недопустимо (!).
В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию производят под местной анестезией, поэтому перед операцией больному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола.
Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).
Ретроградная аппендэктомия применяется при невозможности выведения червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Вначале отсекают отросток, обрабатывают его культю, а затем производят удаление отростка.
Ретроперитонеальная аппендэктомия производится в тех случаях, когда червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно, не имея брыжейки. Аппендэктомия при этом является наиболее сложной и трудной. После мобилизации купола слепой кишки рассекают париетальную брюшину латерального канала и отодвигают coecum медиально.
Проникнув таким образом в ретроцекальную клетчатку осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка, уделяя при этом основное внимание гемостазу: обязательно надо отыскать a.appendicularis и тщательно ее лигировать.
Касаясь вопроса дренирования брюшной полости при аппендэктомии следует отметить, что для этого существуют следующие показания:
1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюш-ном гемостазе;
2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или хотя бы части его.
Первое может встретиться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить.
3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника;
4) наличие забрюшинной флегмоны.
Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (тем более извлекать!) ранее 5-6 дня после операции, т.к.только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Напротив, резиновые полиэтиленовые и пластмассовые трубки, установленные для введения антибиотиков, должны быть извлечены из брюшной полости не позже 3 дня поеле операции, т.к. в противном случае они могут вызвать пролежни прилежащих петель кишечника.
Особо следует остановиться на том случае, когда во время операции обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до операции.
Заниматься в подобной ситуации выделением червеобразного отростка из инфильтрата нельзя, т.к. при этом не только легко можно повредить кишку, но и разрушив защитный барьер, вызвать угрозу разлитого перитонита.
Поэтому, обнаружив аппендикулярный инфильтрат ограничиваются внутрибрюшинным введением антибиотиков и оставлением, для этой же цели, ниппельного дренажа.
Дневник:
|
Дата |
Содержание дневника |
Назначения |
|
|
Состояние удовлетворительное, температура тела-37.3°С. Жалобы на ноющие боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/80 мм. рт. ст, пульс 76 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 19/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме. |
Стол №4, режим 1 Sol. Analgini 50% - 2 ml Sol. Dimedroli 1% - 1 ml Внутримышечно 1раз в день Рефлин 0.5х4р/сутки,внутривенно Гентамицин 4%-2ml,внутривенно |
|
|
Состояние удовлетворительное, температура тела-36,7°С. Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/80 мм. рт. ст, пульс 73 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 18/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме. |
Стол №4A, режим 1 |
|
|
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела - 36,4°С. Объективно: Ps - 70 уд в мин, АД 115/75 мм.рт.ст., ЧДД - 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы. Физиологические отправления в норме. |
Назначения: Стол №15 Режим: стационара |
ПРОГНОЗ
В отношении жизни - прогноз благоприятный.
В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности
План операции:
• косой попеременный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову;
•
выведение в операционную рану слепой кишки
с основанием червеобразного отростка, захват
салфеткой;
• перфорация брыжейки отростка у его основания зажимом Бильрота;
• проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке, перевязка отростка;
• пересечение отростка между лигатурами, смазывание культи йодом;
• наложение у основания отростка серозно-мышечного кисетного шва, погружение культи;
• наложение на брыжейку зажимов пересечение ее, удаление отростка;
• перевязка брыжейки, контроль гемостаза;
• санация брюшной полости от воспалительного эксудата;
• установка дренажа (перчаточной резинки), микроирригатора в операционную рану;
• послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.
Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезии: общая, в/в наркоз. Группа крови и резус фактор: В (III), Rh (+).
Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.
Выбор метода обезболивания
Метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз
Протокол операции:
2.04.2007 г. Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости. Премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml
Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml
Sol.Dimedroli 1% -1 ml.
Sol.Nacefi 1,0
«После обработки операционного поля раствором хлоргексидина, под общим обезболиванием произведена лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.
Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два отверстия 0.2х0.2 на верхушке и средней трети.»
Диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.
Выписной эпикриз:
Больной______________, года рождения находится на стационарном лечении в -ом хирургическом отделении (№…) гор. больницы с (дата) по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, местного фибринозно-гнойного перитонита.
Больной поступил с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 15 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились; повышение температуры (до 38,3°С), недомогание, слабость, тошноту, однократную рвоту. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (38,3°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга - положительны. При перкуссии в правой подвздошной области - болезненность (симптом Раздольского «+»).
Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (10,9*109/л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ (20 мм/ч).
По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: 2 инъекции Sol. Analgini 50% - 2 ml и Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутримышечно 1раз в день
Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия Рефлин 0.5х4р/сутки,внутривенно
Гентамицин 4%-2ml,внутривенно
На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Давыдовский И.В. Общая патология человека. Изд. П.М., «Медицина», 1969
2. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., «Медицина», 1996.
3. Общая патология человека. Руководство, т.1, 2. Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», 1990.
4. Серов В.В. , Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия. Атлас. М., «Медицина», 1987.
