Противопоказания к интраназальной этмоидэктомии связаны с анатомическими аномалиями и патологическими состояниями, которые могут развиваться в результате раздражения, собственно травмы или хирургического вмешательства. Они включают в себя костные дефекты бумажной пластинки, fovea ethmoidalis или решетчатой пластинки. Небольшие дефекты этих областей не создают проблем для хирурга. Большие врожденные или травматические дефекты бумажной пластинки со значительным выпячиванием в решетчатый лабиринт могут повлечь за собой глазничные осложнения. Дефекты крыши полости носа с выстоянием твердой мозговой оболочки или энцефалоцеле могут стать причиной внутричерепных осложнений. Это особенно важно при проведении ревизии или присутствии множественных полипов полости носа. Авторы считают присутствие глазничного абсцесса или внутричерепных осложнений синуитов еще одним противопоказанием к чисто интраназальному подходу. Stammberger (22) предпочитает эндоскопическое лечение глазничных осложнений синуитов и считает, что только внутричерепные осложнения заболевания являются ограничением данного метода. Мы предпочитаем наружный глазничный доступ для лечения постсептальных целлюлитов и абсцессов с проведением хирургического дренирования, широкого вскрытия решетчатой пазухи и, если необходимо, декомпрессии глазницы.
Техника.
Процедура выполняется как под местной, так и под общей анестезией. Последняя предпочтительна из-за волнения пациента и расширения возможности контролировать артериальное давление и производить бронходилатацию при бронхиальной астме с применением преимущественно ингаляционных агентов. В обоих случаях производится анемизация слизистой оболочки полости носа путем местной аппликации 4% раствора кокаина инфильтрации 1% раствором лидокаина с эпинефином 1/100,000 в перегородку и латеральную стенку полости носа.это обеспечивает уменьшение венозного давления и, что более важно, помещает основание полости носа параллельно полу комнаты, делая более удобным доступ в fovea ethmoidalis. Эта процедура выполняется с применением лобного осветителя и эндоскопов. Эндоскопы используются для смещения определенных областей, таких как решетчатая ямка и лобное углубление, вверх. Оба эндоскопа используются попеременно. Эндоскопы обеспечивают увеличение и осмотр пространства под углом. Перспектива искажается из-за узости носовых ходов и невозможности стереоскопического осмотра. Это компенсируется источником света, расположенным на голове, который обеспечивает более трехмерное изображение. Видео дисплей необходим, в основном, в целях обучения, для окончательного осмотра; он обеспечивает двухмерную визуализацию. Мы считаем, что тактильные ощущения являются важным фактором проведения данной операции, заключающейся в обычном выделении костной перегородки от тонких костных пластинок, отделяющих решетчатую пазуху от глазницы и полости черепа.
Если имеется значительное искривление носовой перегородки, оно исправляется для улучшения доступа и расширения среднего носового хода. Средняя носовая раковина обычно сохраняется для защиты решетчатой пластинки медиально, если она не значительно гипертрофирована, пневматизирована, полипозно изменена или затрудняет осмотр решетчатого лабиринта.
Средняя носовая раковина смещается медиально. Мы предпочитаем подход к лабиринту через bulla во избежание случайного проникновения к слезной кости через гипоплазированный крючковидный отросток. После проникновения в решетчатую пазуху удаляются полипы и перегородка. Тупым путем переламывается перегородка между клетками и полость осматривается на предмет дегисценций на медиальной стенке глазницы. Хирург использует мягкие зажимы для удаления полипов и костных фрагментов, полагаясь на тактильные ощущения. Раздавливающие зажимы и кюретки применять не рекомендуется. Вскрытие осуществляется ретроградно для открытия крючковидного отростка и передних клеток решетчатой кости. Вскрытие продолжает проводиться кзади через основную пластинку средней носовой раковины, открывая и разрушая почти весь лабиринт.
Средняя носовая раковина в настоящее время частично резецируется, держа лезвия ножниц горизонтально, чтобы сохранить верхнюю часть раковины, расчищая путь по направлению к отведенной книзу носовой раковине. При тотальной сфеноэтмоидэктомии резекция средней носовой раковины обычно проводится не только для улучшения интраоперационной визуализации, но и для раскрытого состояния среднего носового хода после операции, т.к. удаление основной пластинки дестабилизирует раковину и способствует ее латеральной миграции. Задние решетчатые клетки, примыкающие к решетчатой кости, открываются путем удаления мягких тканей и перегородки с помощью подъемника Freer.
Положение отверстия на 7 см и 30% является наилучшим. Перед расширением отверстия оно зондируется с помощью специально разработанного небольшого, изогнутого под углом вправо зонда (4 мм). Если клиновидное отверстие расположено в нескольких мм от перегородки носа, случайные отклонения носовой перегородки могут привести зонд в задние решетчатые клетки, и это может быть опасным. Когда изогнутый вправо зонд находится в клиновидной пазухе и повернут вниз, он фиксирован в этом положении; стенки задних решетчатых клеток тонкие и могут сломаться при давлении на зонд. Отверстие расширяется небольшими загнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху и медиально. Расширение ограничивается внизу из-за опасности повредить крылонебную артерию.
Если невозможно расширить клиновидное отверстие этим методом, оно достигается транссептально. В этом случае оно расширяется с контралатеральной стороны, и перегородка между пазухами и задняя часть костной перегородки носа удаляются перекусыванием по средней линии для элиминации обструкции костной пластинки. На клиновидной пазухе никогда не оперируют без знаний ее анатомии и протяжения пневматизации, основанных на предоперационном КТ сканировании.
Полипозно измененная слизистая клиновидной пазухи электрокоагулируется для уменьшения риска артериального кровотечения. Задний край средней носовой раковины также коагулируется для предотвращения кровотечения из латеральной ветви клиновидной артерии. Никогда не производится вскрытие задних клеток решетчатой кости, расположенных над и за передней поверхностью клиновидной пазухи, для предотвращения ранения n. орticus и уменьшения риска проникновения в полость черепа. Крыша клиновидной пазухи является верхней границей этмоидэктомии. Вскрытие всего решетчатого лабиринта выполняется, проникая кпреди от решетчатой ямки, используя изогнутый эндоскоп (30°). Открытие верхней группы передних клеток служит марсупиализации лобной пазухи и обеспечивает ее дренаж. Это выполняется только при наличии радиографических данных о заболеваниях лобной пазухи.
Антростомия среднего носового хода выполняется с помощью расширения естественного отверстия раздавливающими ножницами под эндоскопическим контролем. Полипозно измененные ткани удаляются изогнутыми под углом захватывающими щипцами. Антростомия, так же, как и унцинэктомия, должна проводиться не слишком кпереди для предотвращения ранения носослезного канала. Небольшое количество марли помещается в решетчатую полость и антростому и оставляется там на ночь.
Показатели успешности лечения.
Иногда трудно интерпретировать и сравнивать полученные результаты интраназальной этмоидэктомии. Так происходит из-за нехватки единой системы классификации и течения, характеризующей тип (инфекция или полипы) и распространенность (локальное или диффузное) заболевания, так же как и наличия факторов, сопутствующих болезни и иммунодефицита, которые включают такие важные определяющие факторы, как атопия, астма или повышенная чувствительность к аспирину. Более того, во многих случаях пациенты обозначаются как подвергшиеся функциональному эндоскопическому хирургическому вмешательству на околоносовых пазухах, что подразумевает ограниченную остиомеатальную резекцию чаще, чем тотальную сфеноэтмоидэктомию. Также критерии успеха различаются, варьируя от симптоматического облегчения носового дыхания или ринорреи до полного отсутствия заболевания и нормальной ринологической картиной полости носа. Предметная оценка пациентов затруднена из-за широкой распространенности добавочного медикаментозного лечения антибиотиками, стероидами, муколитиками, антикоагулянтами и антигистаминными препаратами, которые значитель влияют на симптоматику. Объективные параметры редко рассматриваются как итог лечения. В конце концов, продолжительное наблюдение часто снижает показатели успешности лечения, особенно у пациентов с полипозными заболеваниями.
Таблица 30-1 суммирует опубликованные результаты эндоскопической хирургии пазух за последнее время (23-37). Термин «успех» достаточно глобален и включает в себя развитие симптомов от малозаметных до ярких. Это иллюстрируется Lund и Scadding (31), у которых 87% из 650 пациентов почувствовали улучшение в течение 6 месяцев, причем только 9% лечились у них самих. Также 82% из 220 больных Wigand и Hosemann подтверждали улучшение состояния, но только у 24% полностью исчезла симптоматика болезни.
Высокие цифры успеха имеют тенденцию со временем снижаться. Существует несколько серий случаев с периодом наблюдения более 3-х лет. Наибольшая выборка из 182 пациентов наблюдалась в течение 42,5 месяцев Chambers и сотр. (35) с уровнем успеха 77%. Следующая большая выборка (146) случаев представлена Sogg (38), показавшим уровень успеха 69% в интервале от 6 до 13 лет. Lawson (32) наблюдал 122 случая в течение 44 месяцев с уровнем успеха 74 %. Schaitkin и сотр. доложил процент успеха 91% у 91 пациента со сроком наблюдения 48 месяцев (29), а Senior и сотр. (37) описал уровень успеха 98,4% у 72 пациентов в течение 7,8 лет. В противоположность этому Jantti-Alanko и сотр. (39) показали уровень успеха 34% за 4 года. Senior и сотр. (37) показали улучшенный уровень успеха с наиболее долгим сроком наблюдения.
Уровень улучшения так же различен при оценке вариабельных симптомов. Marks и Shamsa (34) показали, что жалобы на головные боли и нарушение функции носового дыхания наиболее постоянны, чем остальные. Senior и сотр. доказали обратные результаты этого исследования (37). Lund и Scadding (31) указали, что при объективном исследовании видны признаки улучшения мукоцилиарного клиренса при неизменности остальных тестов.
Также существует недостаточная корреляция между симптомами и эндоскопическими данными. Несмотря на клиническое улучшение, послеоперативные аномалии были отмечены в 44,9% случаев Senior и сотр. (37), 48% случаев у Wigand и Hosemann (6) и в 52% у Vleming и DeVries (23).
Таблица 30-2 суммирует факторы, влияющие на прогноз (29, 31, 32, 34-37). Следует отметить, что нет единственного фактора, определяющего успех хирургического вмешательства. Хотя большинство авторов считают, что у пациентов с астмой уровень успеха ниже, это мнение не подтверждает Senior и сотр. (37). Другие факторы включают использование стероидов (40, 41), пол (женский) (41), поражение решетчатой пазухи (25), гиперчувствительность к аспирину (27, 30, 42), образование полипов (29, 36) и искривление носовой перегородки (33). Напротив, пациенты с иммунодефицитом, цистофиброзом всегда показывают низкий уровень успешности лечения.
