Классическое изучение анатомии 150 глазниц Kirchner и сотр. (58) показало, что переднее решетчатое отверстие располагается вблизи лобнорешетчатого шва в 68%, и на 1-4 мм выше его в 32% случаев. В 5 из 70 сохраненных глазниц артерия отсутствовала. Расстояние от слезноверхнечелюстного шва до переднего решетчатого отверстия в 64% случаев составило 14-18 мм, во всей выборке расстояние варьировалось от 9 до 27 мм. Расстояние от переднерешетчатого отверстия до заднего решетчетого отверстия составило 10-11 мм. Заднее решетчатое отверстие располагалось в лобнорешетчатом шве в 87% случаев и было немного выше него в остальных. Как и переднее решетчатое отверстие, оно никогда не располагалось ниже линии шва. Задняя решетчатая артерия отсутствовала в 22 из 70 изученных глазниц. Хотя передняя решетчатая артерия больше, чем задняя, в 4 глазницах было найдено обратное соотношение. Расстояние от заднего решетчатого отверстия до глазничного нерва было относительно постоянным и составило 4-7 мм в 84% случаев. N. opticus проникает в глазницу под острым углом к медиальной ее стенке и чаще лежит на расстоянии 1-2 мм от задней решетчатой артерии, проходящей из мягких тканей глазницы к своему отверстию. Это расположение зрительного нерва представляет риск его повреждения при вскрытии, проведение лигатур и электрокоагуляции задней решетчатой артерии. Следует проявить внимание при лигировании или клипировании передней решетчатой артерии вблизи лобнорешетчатого соединения, так как существует риск повреждения сосудов и их ретракции.
Периорбитальные ткани осторожно выводятся на линию верхнего края слезной ямки, пока не станет видна глубокая инвагинация для того, чтобы проникнуть в медиальную стенку глазницы. Периорбитальные ткани в этой точке уменьшаются, и давление распространяется на выпячивание глазничной клетчатки. Это служит сигналом присутствия сосудов в этом месте. Продолжающаяся ретракция может стать причиной кровотечения в полость глазницы. Некоторые авторы советуют электрокоагулировать переднюю решетчатую артерию биполярно, что также создает ориентир на поверхности кости для более точной идентификации лобнорешетчетого шва позже. Периост поднимается кзади до идентификации меньшей задней решетчатой артерии, но она не лигируется из-за своей близости к n. opticus. Периорбитальные ткани поднимаются, чтобы обнажить нижнюю стенку лобной пазухи кпереди от решетчатых сосудов и кверху от слезной ямки.
Через бумажную пластинку проникают в решетчатый лабиринт при помощи небольших прямых раздавливающих щипцов. Медиальная стенка глазницы удаляется изогнутыми под углом раздавливающими щипцами (напр. Kerrison). Краями отверстия являются вверху – линия лобнорешетчатого шва, сзади – уровень задней решетчатой артерии, впереди – передний слезный гребень, внизу – переход медиальной стенки в дно глазницы. Если необходима дальнейшая декомпрессия глазницы, кость удаляется до canalis et foramen infraorbitalis. Костные перегородки решетчатых клеток удаляются до тех пор, пока не сформируется большая общая полость. Слизистая оболочка может быть сохранена, если она будет использована при реконструкции носолобного канал.
Если нужно открыть лобную пазуху, кость удаляется изогнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху до слезной ямки. Носолобный канал обычно идентифицируется и расширяется. Если присутствуют супраорбитальные решетчатые клетки, следует трепанировать нижнюю стенку лобной пазухи медиально. Кость, через которую производилось вмешательство, может быть безопасно удалена для создания дополнительного отверстия в полость носа. средняя носовая раковина резецируется интраназально с помощью изогнутых ножниц. Место прикрепления средней носовой раковины является критическим ориентиром, так как медиально к ней расположенна продырявленная пластинка. В этой точке возможно осмотреть крышу решетчатого лабиринта, продырявленную пластинку и наружную поверхность клиновидной пазухи. Отверстие клиновидной пазухи располагается медиально от задней решетчатой артерии.
Некоторые авторы предпочитают восстановление носолобного канала с помощью трубки из тонкого полимерного материала по методу Neel (59). Трубка закрепляется вверху викриловым швом №4-0, расположенные в глубине ткани под медиальной части брови. Трубка остается в этом положении 8-10 недель и удаляется трансназально. После тщательного гемостаза рана ушивается послойно, используя викрил № 4-0 для надкостницы. Этот этап является критическим, так как нужно заново присоединить связку медиального угла глаза и блок. Подкожная клетчатка ушивается отдельными хромовыми швами № 4-0 и затем непрерывным швом с использованием нейлона 5-0. Полость носа не обрабатывается для обеспечения адекватного дренирования. Место разреза покрывается слоем антибиотиков, и глаз остается не покрытым для отслеживания любого прецедента внутриглазничного кровотечения, при котором могут понадобиться декомпрессионные мероприятия.
Уровень успешности лечения.
Обозначить успех этой процедуры трудно по следующим причинам:
1. Существует недостаточное количество больших выборок.
2. Она выполняется при разнообразных состояниях.
3. Она технически дифференцируется с операцией по восстановлению носолобного канала.
4. Необходимо длительное наблюдение.
Было показано, что данная процедура позволяет провести более широкое удаление полипов, но не излечивает полностью., а обеспечивает только временную ремиссию. Также она не имеет преимуществ перед интраназальной хирургией при хронических синуитах, за исключением необычных случаев (напр., рецидивирующие заболевания задних решетчатых клеток в их глазничной части или супраорбитальных решетчатых клеток). Она эффективна при лечении глазничных осложнений синуитов путем обеспечения дренирования, вскрытия решетчатой пазухи и декомпрессии глазницы.
В то время, как наружная этмоидэктомия весьма успешно выполняется при безопасном удалении небольших и обширных лобноносовых остеом, результаты лечения мукоцеле приемлемы при закрытии носолобного канала фиброзной тканью или регенерировавшей костью. Трансорбитальный доступ для лечения хронической ликворреи и энцефалоцеле признан многими авторами эффективным. Пока не существует исследований, показывающих эффективность трансназального доступа при лечении дефектов различных областей и размеров.
Главным лимитирующим фактором успеха этой операции является то, что она требует постоянного открытия вновь сформированного канала. Уровень неудачи при наружной фронтоэтмоидэктомии зависит от времени наблюдения за пациентами. Этот показатель составил 20-30% у Harris, Goodale, Williams и Holman, Neel и сотр. (60-63). Такая высокий показатель не нуждается в значительном улучшении с помощью методов, позволяющих произвести реэпителизацию носолобного канала.
Осложнения.
Существует множество больших и малых осложнений наружной этмоидэктомии; тем не менее они не являются постоянными. Их появление зависит от повреждения близлежащих структур, таких, как решетчатые сосуды, слезный мешок, блок и содержимое глазницы.
Проведение разреза слишком близко к глазу может привести к формированию ткани, напоминающей эпикант. Коррекция осуществляется Z -образной пластикой. Дисторзия медиального угла глаза является следствием неполной или неверной укладки периорбитальных тканей. Четкое выравнивание и фиксация рассасывающимися швами может привести угол глаза в первоначальное состояние. Присоединение блока достигается тщательным прошиванием надкостницы глазницы. Транзиторная диплопия является результатом дисбаланса нижней косой мышцы глазного яблока. Медиальная прямая мышца не повреждается, в отличие от трансназальной этмоидэктомии, и не может являться причиной послеоперационной диплопии. Достаточно редким осложнением является дакриостеноз после повреждения носослезного канала, хотя временная эпифора часто происходит в результате энергичного сокращения слезного мешка. Также редки послеоперационные дакриоциститы. Периорбитальный целлюлит является результатом хронических синуитов или инфекции полости носа при отсутствии медиальной стенки глазницы; постсептальные глазничные осложнения в сочетании с интактной периорбитальной тканью достаточно редки. Наиболее общим осложненим и лимитирующим фактором успешности наружной фронтоэтмоидэктомии является стеноз носолобного канала с рецидивом инфекции и вторичным формированием мукоцеле лобной пазухи.
Повреждение решетчатых сосудов или неполная их окклюзия путем лигирования или электрокоагуляции может привести к кровотечению и глазничной ретробульбарной гематоме. Это происходит в интра- или раннем послеоперационном периоде и требует срочного вмешательства. Потеря зрения может быть следствием тромбоза артерии сетчатки от ретробульбарной гематомы или прямого повреждения n. opticus вскрытием или электрокоагуляцией, проведенными слишком глубоко в полости глазницы; это также редкое осложнение.
Повреждение решетчатой ямки является причиной ликворреи. Если она обнаруживается интраоперационно, проводится пластика лоскутом лицевой слизистой оболочки.
Важным осложнением данной процедуры является послеоперационное закрытие вновь образованного канала формированием вторичного мукоцеле. Развитие мукоцеле обычно растягивается на несколько лет, но может произойти и за несколько дней после хирургического вмешательства.
По данным Американской Академии Оториноларингологии (64) наружная этмоидэктомия имеет большую частоту осложнений, чем интраназальная, но разница статистически невелика. Так происходит потому, что более инвазивный наружный доступ осуществляется в осложненных случаях. В более, чем 100 вмешательствах, проведенных авторами, не было случаев глазничных осложнений, ликворреи, внутричерепных осложнений или смерти больного.
Интраназальная тотальная сфеноэтмоидэктомия является операцией выбора при хронических пансинуитах. Она не может быть разделена на классический и эндоскопический методы, так как использование эндоскопа стало стандартом лечения из-за преимуществ, которые он предоставляет. Подход, описанный авторами, использует двухфазную визуализацию; она включает в себя источник света, расположенный на голове хирурга, для визуализации глубоких полостей в стереоскопической перспективе и использование эндоскопа для интенсивного направленного прямого и углового освещения и манипуляций. При создании трехмерной полости опознание критических ориентиров необходимо (клиновидное отверстие, отверстие верхнечелюстной пазухи и средняя носовая раковина). Использование источника света на голове хирурга также позволяет осуществлять внутриносовые манипуляции, когда активное кровотечение не позволяет использовать эндоскоп. Авторы не находят причиной возникающих послеоперационных осложнений частичную турбинэктомию средней носовой раковины.
Наружная этмоидэктомия позволяет проводить лечение различных образований лобной и решетчатой пазух и передней части основания черепа при помощи направленного широкого обнажения этих областей. Она не требует дополнительного использования микроскопа или эндоскопа. Процедура достаточно безопасна, в послеоперационном периоде из раны формируется небольшой незаметный шрам. При выполнении операции на лобной пазухе важно правильно сформировать новый лобноносовой канал.
Осложнения наружной этмоидэктомии.
Большие: глазничная гематома, офтальмоплегия, слепота, ликворрея.
Малые: гипертрофический шрам, деформация медиального угла глаза, стеноз носослезного канала, стеноз носолобного канала, диплопия, инфекции, геморрагии.
