К началу 30-х годов в стране функционировали различные типы стоматологических учреждений, включая специальные зубоврачебные амбулатории (общего пользования, для застрахованных и школьно-профилактические), зубоврачебные кабинеты при больницах и общих амбулаториях, частные зубоврачебные кабинеты и самостоятельные зубопротезные учреждения. По Приказу Наркомздрава от 09.06.1935 г. №468 во многих крупных городах были открыты стоматологические институты и факультеты, а также курсы переквалификации зубных врачей в стоматологов. На состоявшейся летом 1940 г. коллегии Наркомздрава СССР было принято решение о переходе с 1943/44 учебного года на подготовку специалистов стоматологического профиля только через систему стоматологических институтов. Но реализации запланированных мероприятий помешала война.
После войны Министерством здравоохранения СССР был издан ряд приказов, посвященных различным аспектам организации стоматологической помощи (от 03.07.46 №417; от 10.09.47 №363; от 31.12.47 №550; от 27.07.49 №549; от 04.02.50 №87 и др.). Так, например, Приказом от 10.09.1947 г. №36: была установлена необходимость организации отделов, секторов и инспекций по стоматологической помощи в составе лечпрофуправлений и должностей внештатных областных и городских стоматологов при всех соответствующих отделах здравоохранения.
В 50-е годы наметилась характерная для дальнейшего развития отечественной стоматологической службы особенность, заключающаяся в организации крупных поликлиник. В Постановлении Совета Министров СССР от 12.08.1961 г. №738 "О мерах по улучшению стоматологической помощи населению" были отмечены факты, свидетельствующие об отставании стоматологической службы, и определена программа по преодолению имеющихся недостатков. Конкретные пути осуществления этой программы были предусмотрены Приказом Минздрава СССР от 02.09.1961 г. №386.
Принятые в 1976 г. Постановление Совета Министров СССР №916 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" и одноименный Приказ Минздрава СССР за №1166 предполагали дальнейшее наращивание сети стоматологических учреждений, переход к участковому принципу стоматологического обслуживания, организацию круглосуточной неотложной стоматологической помощи в крупных городах страны, проведение эксперимента по учету труда врачей на основании фактически выполненной работы, а не в зависимости от числа посещений.
Кроме того, Приказом были утверждены "Положение о стоматологической поликлинике" и примерные должностные инструкции сотрудников стоматологических поликлиник.
Для 80-х годов характерно продолжение экстенсивного роста сети стоматологических учреждений, в результате чего число стоматологических поликлиник увеличилось за 10 лет в 1,6 раза, а обеспеченность врачами стоматологического профиля составила к 1990 г. в среднем 4,9 на 10 тысяч населения. Однако стоматологическое обслуживание в связи с этим практически не улучшилось. Отставание системы организации и качества стоматологической помощи от достижений медицинской науки и возможностей практики констатировалось в Приказе Минздрава СССР от 12.06.1984 г. №670. Там же признавалось, что сложившаяся негативная ситуация является следствием невнимания и низкого уровня руководства стоматологической службой со стороны органов здравоохранения. В целях оптимизации данного положения приказ предусматривал целую программу конкретных мероприятий по различным аспектам управления, а также кадрового и материально-технического обеспечения.
В связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 г. №50 стоматологические учреждения перешли на новую систему учета работы врачей, проводящих терапевтический, хирургический и детский приемы, по условным единицам трудоемкости (УЕТ), являющихся своего рода экономическим эквивалентом трудозатрат на выполнение клинических мероприятий по стоматологическому обслуживанию. Настоящий приказ также предусматривал совершенствование организации амбулаторного приема на принципах максимального объема помощи в одно посещение. Однако предоставление со стороны Минздрава СССР (Приказы: от 8.05.1987 г. №647; от 22.07.1987 г. №902; от 13.08.1987 г. №955; от 10.02.1988 г. №90) дополнительных прав руководителям органов и учреждений здравоохранения по введению индивидуальных для регионов штатных нормативов должностей и норм нагрузок привело, в результате, к сокращению как общего числа посещений, так и объема помощи, оказываемой одному больному за одно посещение. Таким образом, вторая половина 80-х годов характеризуется снижением всех основных показателей деятельности государственной стоматологической службы.
В 1988 г. было принято несколько нормативных актов, призванных определить дальнейшее развитие практической стоматологии в нашей стране. Так, в частности, изданный Минздравом СССР совместно с Госкомитетом СССР по народному образованию Приказ от 11.08.1988 г. №639/271 был посвящен мерам по профилактике стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах. Другим своим Приказом от 18.11.1988 г. №830 Минздрав СССР утвердил "Комплексную программу развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года". Однако большая часть намеченных этими документами мероприятий, к сожалению, так и осталась на бумаге.
С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме с 1993 г. Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" по существу произошло изменение государственной политики в сфере организации охраны здоровья населения, началось формирование новых социально-экономических отношений в системе лечебно-профилактической помощи с интеграцией ее в реальную, и при этом весьма жесткую, экономическую среду. Переход к системе медицинского страхования сопрововождался развитием соответствующей нормативной базы. Необходимо отметить, что в советский период истории страны вопрос развития стоматологии в основном регламентировались государством через различные подзаконные нормативные акты (декреты, постановления приказы, циркулярные письма и т.д.). В 1969 г. были приняты Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а в 1971 Закон РСФСР "О здравоохранении". В известной мере эти документы значительно способствовали совершенствованию правовых основ здравоохранения.
Изменение ситуации в стране в начале 90-х годов и наличие явных противоречий в законодательном обеспечении многих вопросов, связанных охраной здоровья и функционированием области здравоохранения, вызвал необходимость создания новой правовой базы. В связи с этим 22 июля 1993г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", в которых согласно международным правовым нормам закреплен приоритет прав человека в сфере охраны здоровья, восстановлено нарушенное равновесие между интересами личности и общества определены права пациентов, отсутствующие в прежнем советском законодательстве. Таким образом, новая правовая база в здравоохранении сегодня уже является объективной реальностью в виде действующих Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" и некоторых других федеральных законов. Правда, они охватывают еще далеко не все проблемы отношений человека и медицинской сферы.
2. Организационно-правовое обеспечение стоматологической услуги. Правовая природа стоматологических услуг.
Существуют различные мнения о правовой природе отношений, возникающих между клиникой и пациентом по поводу медицинской помощи вообще и стоматологической в частности. Между тем, этот вопрос следует признать ключевым для определения правового режима осуществления стоматологической практики.
Есть мнение,
что отношения в сфере стоматологического обслуживания имеют преимущественно
административно-правовую природу и лишь причинение материального вреда
пациенту в стоматологической клинике служит основанием для возникновения
юридических обязательств по возмещению причиненного ущерба. Подобные взгляды
были широко распространены в эпоху советского здравоохранения, когда
медицинская помощь населению рассматривалась как особая государственная
функция.
Для такого подхода были характерны следующие черты:
- неравноправное положение участников процесса стоматологической помощи;
- регулирование отношений между ними нормативными актами органов государственного управления;
-
рассмотрение споров, как правило, в административном порядке.
В условиях демократизации жизни общества и развития
рыночных отношений правильной представляется более обоснованная точка зрения,
согласно которой возникающие между клиникой и пациентом отношения по своей
сути являются гражданско-правовыми и характеризуются равноправием обеих
сторон, а не подчинением одной стороны (пациента) другой стороне (клинике).
Такой подход соответствует нормам цивилизованного общества и достаточно
убедительно выражен в современной юридической литературе.
Между тем, законодательное закрепление правовой категории услуги за медицинской деятельностью до сих пор вызывает неприятие не только среди врачей, но и среди юристов. Врачам, особенно старой школы, иногда еще не так просто свыкнуться с ролью исполнителей стоматологических услуг в интересах их потребителей (пациентов). Точно так же администрации стоматологических служб, прежде всего в лице главных врачей государственных поликлиник, еще трудно воспринимать стоматологическую помощь в качестве своего рода продукта, подлежащего реализации. В свою очередь юристы пытаются найти точку отсчета, критерии право вой оценки существа медицинской услуги.
Вместе с тем
сегодня можно достаточно уверенно констатировать, что медицинская услуга уже
обретает свое правовое содержание в новых социально-экономических условиях.
Таким образом, к стоматологической практике вполне применимы нормы
действующего гражданского законодательства, согласно которым по договору
возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать
услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную
деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (статья 779
Гражданского кодекса РФ).
Любая услуга - есть полезное действие,
удовлетворяющее потребность того, кто в ней нуждается (это действие,
приносящее пользу другому).
Следовательно, стоматологическая услуга есть
необходимое и достаточное профессиональное действие, осуществляемое по
отношению к пациенту с профилактической, диагностической, лечебной и (или)
реабилитационной целью. В связи с этим стоматологической услугой признается
мероприятие (или комплекс мероприятий), направленное на профилактику болезней
зубов и полости рта, их диагностику и лечение, имеющее самостоятельное
законченное значение и определенную стоимость.
Иногда необходимо дифференцировать понятие
"стоматологическая услуга" от понятия "стоматологическая
помощь". По сути, стоматологическая помощь - это комплекс мероприятий,
включающий стоматологические услуги, организационно-техническое,
санитарно-противоэпидемическое, лекарственное и другое обеспечение,
направленный на удовлетворение потребностей человека в поддержании и
восстановлении его стоматологического здоровья. Иными словами, "стоматологическая
услуга" и "стоматологическая помощь" - близкие, но не
идентичные понятия. Стоматологическая помощь - понятие, несомненно, более
широкое, чем стоматологическая услуга.
