В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и функциональных методов, позволяющих выявить этиологию и особенности патогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозов применяют аллергологические кожные тесты, иммунологические инвитровые и цитохимические методы исследования.
Капельный метод аллергологических кожных тестов достаточно чувствителен, несложен в техническом отношении и поэтому широко применяется в профессиональной дерматологии.
Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуемых веществ различных концентраций (например, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, аминазина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на непораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным карандашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развиваются эритема, отек, папулы или везикулы. При высокой чувствительности развиваются изменения, выходящие за пределы круга. Результат регистрируют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные результаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в течение длительного времени. С целью установления специфичности действия исследуемого вещества аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль).
Обладая достаточной чувствительностью, капельные кожные тесты в отличие от компрессных, скарификационных и внутри-кожных в определенной степени воспроизводят естественный производственный контакт вещества с кожей. При отрицательных результатах капельных кожных проб рекомендуется продолжить обследование, последовательно применяя компрессный и другие методы кожных тестов, а также иммунологические исследования с соответствующим производственным аллергеном.
При постановке компрессных аппликационных кожных тестов на поверхность кожи (в области плеча, спины) кладут сложенный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный раствором испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для постановки применяются водные растворы химических веществ в невысоких концентрациях (например, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При положительном кожном тесте на месте постановки отмечают развитие воспалительной реакции: простая гиперемия (+), гиперемия, отечность, образование папул (2+), выраженная гиперемия, отечность, образование множественных папул и пузырьков (3+), образование крупных пузырей или поверхностных некрозов (4+).
При трактовке результатов компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза, особенности клинической картины и течения дерматоза. При профессиональных аллергических дерматитах, токсикодермии, экземе наблюдается моновалентная повышенная чувствительность, при непрофессиональной экземе - поливалентная. При анализе результатов кожных тестов учитывается возможность развития неспецифических положительных реакций кожи, обусловленных действием липкого пластыря и рядом других причин. Отрицательные результаты аппликационных кожных проб не всегда подтверждают отсутствие повышенной чувствительности к испытуемому веществу, так как причиной этого могут быть техническая погрешность, возрастные особенности больного и другие факторы. При отрицательных результатах рекомендуются постановка усовершенствованных компрессных проб (под давлением, камерных) и иммунологические исследования in vitrо. В процессе специфической диагностики могут возникать осложнения, выражающиеся в местных (на месте аппликации), а иногда и в общих реакциях организма, к которым врач должен быть подготовлен. Поэтому в кабинете специфической диагностики должен всегда находится набор инструментов и медикаментов для оказания первой медицинской помощи.
При появлении симптомов местной аллергической реакции необходимо:
1) удалить аллерген с поверхности кожи с помощью ватно-марлевого тампона и наложить жгут выше места аппликации аллергена;
2) ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место аппликации и такое же количество подкожно в другую руку;
3) ввести внутримышечно или внутривенно 1-2 мл раствора любого антигистаминного препарата (супрастин, пипольфен, димедрол).
В случае возникновения общей реакции, сопровождающейся явлениями бронхоспазма или падением артериального давления, тактика определяется характером симптоматики и не имеет особенностей, связанных со способом нанесения аллергена.
В диагностике профессиональных аллергодерматозов широко используют методы исследования лейкоцитов крови, которые, как известно, обладают чувствительностью к веществам антигенной природы и высокой иммунологической активностью.
Специфическим методом установления повышенной чувствительности замедленного типа, особенно к низкомолекулярным аллергенам, являются реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция специфической аггломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического повреждения базофилов (РСПБ). Повышенная чувствительность к антибиотикам определяется с помощью теста специфической дегрануляции базофильных лейкоцитов (тест Шелли).
Преимущество диагностических иммунологических методов исследования (выполняемых in vitrо) по сравнению с кожными тестами состоит в возможности установления диагноза аллергического дерматоза еще при клинически мало выраженных проявлениях заболевания, а также в выявлении латентной аллергии - сенсибилизации организма к определенному веществу без клинических признаков заболевания. Кроме того, данные методы исследования не вызывают реакции обострения заболевания, нередко наблюдаемые при аллергологическом исследовании с применением кожных проб.
Необходимо также отметить, что резко положительные результаты реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ), теста дегрануляции базофилов Шелли с растворами производственных аллергенов (солями хрома, кобальта, пенициллином и др.) отмечаются преимущественно у больных профессиональной экземой и токсидермией. В отличие от этого у больных аллергическим профессиональным дерматитом наблюдаются положительные и слабо положительные результаты указанных инвитровых тестов, что имеет в совокупности с клиническими данными дифференциально-диагностическое значение в оценке тяжести поражений кожи.
В последние годы показана возможность выявления повышенной чувствительности организма в цитохимической реакции восстановления нитросинего тетразолия с использованием промышленных аллергенов - стимулированный НСТ-тест нейтрофилов и моноцитов. Чувствительность цитохимического метода, выявляющего интенсификацию окислительного метаболизма в сенсибилизированных лейкоцитах при контакте с аллергеном, определяет его информативность в специфической диагностике профаллергодерматозов.
Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет ее функциональное состояние, определяемое величиной реакции кожи (рН), состоянием сальных желез и некоторыми другими показателями. Величина рН поверхности кожи различных участков тела варьирует в пределах 4,5-5,9; локтей, тыльной поверхности кистей. Изменение этих показателей и замедление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при уменьшении поступления на поверхность кожи молочной кислоты с потом и. жирных кислот, особенно при нарушении процессов пото- и салоотделения под воздействием химических веществ в условиях производства и рассматривается как один из факторов, способствующих развитию профессиональных заболеваний кожи.
Для определения рН кожи наиболее применимы капельно-колориметрический метод с капельным нанесением индикаторов, колориметрический с помощью индикаторной бумаги и электрометрический на электронных рН-метрах со стеклянными и каломельными электродами. Для исследования липидов поверхности кожи и функции сальных желез применяют количественные (колориметрический, весовой со снятием липидов с кожи с помощью фильтровальной бумаги), чашечный (со снятием липидов эфиром и взвешиванием на торзионных и аналитических весах) и качественный, заключающийся в определении холестерина, лецитина и других компонентов в липидах, полученных на поверхности кожи больного профессиональным заболеванием кожи.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
При профессиональном аллергическом дерматите значительно изменяется реактивность организма и развивается повышенная чувствительность к производственным аллергенам (чаще моновалентная сенсибилизация) замедленного типа. Воспалительные проявления на коже развиваются спустя определенный промежуток времени (скрытый период) в основном после повторного контакта с производственными химическими или другими аллергенами. Необходимо отметить, что, несмотря на одинаковые условия труда и воздействие одного и того же производственного раздражителя или аллергена, профессиональный аллергический дерматит развивается не у всех работающих, а только у отдельных рабочих, что можно объяснить изменениями у них реактивности организма приобретенного или генетического характера.
Среди множества химических соединений, которые в производственных условиях вызывают аллергический дерматит, значительное место занимают соединения металлов. Такие металлы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллергенной активностью обладают и различные химические смеси из-за присутствия в них металлов. При совместном воздействии металлов-аллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проявляющееся в развитии различных механизмов иммунного ответа к каждому металлу. Так, в частности, у больных так называемой цементной экземой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Современные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усиливают его аллергенные свойства, усложняя механизм сенсибилизирующего действия металлов.
Как сенсибилизатор металл хром известен давно и занимает одно из ведущих мест по частоте развития профессиональных дерматозов. Наиболее выраженные сенсибилизирующие свойства наблюдаются у шестивалентного хрома (хроматы и бихроматы). Сенсибилизация развивается и к трехвалентному хрому, который восстанавливается в живом организме до шестивалентного и после этого приобретает аллергенные свойства. В силу своего широкого применения развитие сенсибилизации к хрому возникает даже при контакте с очень малыми концентрациями. Для профессиональных аллергодерматозов, вызванных хромом, характерна быстрая трансформация начальных форм дерматита в более тяжелую экзему. Характерно также, что в ряде случаев первоначально развившийся эпидермит является проявлением первично раздражающего действия хрома, что значительно ускоряет развитие сенсибилизации. При воздействии химического соединения, в котором присутствуют наряду с хромом другие металлы-сенсибилизаторы, чаще всего выявляется моновалентная сенсибилизация к хрому, но в то же время часто отмечается, помимо конкурирующего действия хрома, его потенцирование аллергенных свойств других металлов, например молибдена. Наиболее информативным и доступным методом выявления сенсибилизации к хрому являются кожные пробы: капельная (0,25-0,5 % раствор солей шестивалентного хрома в 60° спирте) и компрессная (0,1-0,25 % водный раствор).
