Диагностика. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание, что профессиональная токсикодермия в отличие от профессионального аллергического дерматита характеризуется более резко выраженными изменениями общего состояния, развитием полиморфных высыпаний не только на кистях, лице или других подвергающихся воздействию производственных сенсибилизаторов участках кожи, но практически и на любом участке кожного покрова. У больных профессиональной токсикодермией, вызванной некоторыми лекарственными препаратами, имеются описанные выше характерные особенности клинической картины заболевания, облегчающие проведение дифференциальной диагностики.
Всесторонний анализ анамнестических данных, особенностей условий труда, путей проникновения производственных аллергенов в организм, характера клинических проявлений и динамики развития клинической симптоматики является основой в дифференциальной диагностике между профессиональным аллергическим дерматитом и профессиональной токсикодермией. Профессиональная токсикодермия встречается реже, чем профессиональный аллергический дерматит. Нередко резко выраженные проявления токсикодермии развиваются после минимального контакта с аллергеном.
Течение профессиональной токсикодермии при прекращении контакта с этиологическим фактором обычно непродолжительное и характеризуется обратным развитием признаков заболевания.
Лечение основывается на устранении причин, вызвавших заболевание, и назначении препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее и антигистаминное действие (хлорид кальция, тиосульфат натрия, супрастин, тавегил и др.). Для уменьшения отечности тканей в утренние часы назначают в первые дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В1, рутин. Наружно применяют водные и масляные взбалтываемые смеси, крем Унны, кортикостероидные мази "Фторокорт", "Флуцинар" (на участки выраженной воспалительной реакции).
Экспертиза трудоспособности. Резко выраженная повышенная чувствительность к промышленному аллергену, наличие гиперергических реакций обусловливают необходимость перевода больных профессиональной токсикодермией на работу вне всякого контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание, и другими сенсибилизирующими веществами. Рекомендуется вывод больных из помещений, в которых они работали в момент начала болезни. Больные с профессиональной токсикодермией должны находиться под наблюдением дерматолога и аллерголога с обязательным обследованием 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КРАПИВНИЦА
Клинически профессиональная крапивница идентична крапивницам другого происхождения. Уртикарные высыпания, развивающиеся в результате контакта с производственным фактором, характерны для профессиональной крапивницы. Производственные аллергены, вызвавшие крапивницу, как и при токсикодермии, чаще попадают не через кожу, а через желудочно-кишечный тракт или при вдыхании.
ЛЕЧЕНИЕ больных профессиональной крапивницей после устранения контакта с этиологическим фактором проводится с применением комплекса антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. Наружное мазевое лечение почти не применяется, рекомендуются пирамидоновая 0,25 % или борная примочки, цинковая болтушка, смеси с анестезином.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Резко выраженная сенсибилизация к производственному аллергену обусловливает необходимость не только устранения контакта с данным аллергеном, но и перевод его в другие помещения. Как и больные, профессиональной токсикодермией, они нуждаются в динамическом наблюдении дерматолога и аллерголога с обследованием 1 раз в год.
Профессиональная экзема
Профессиональная экзема представляет собой аллергическое заболевание кожи, в этиологии и патогенезе которого главную роль играет воздействие определенного производственного фактора. В отличие от профессионального аллергического дерматита при профессиональной экземе повышенная чувствительность замедленного типа достигает значительной интенсивности, о чем свидетельствуют выраженные клинические проявления, а также более выраженные изменения аллергологических и иммунологических тестов. В начале у больных повышенная чувствительность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем становится би- или поливалентной. Определенное значение при формировании профессиональной экземы имеют нарушение барьерной функции кожи и изменения реактивности организма под влиянием различных инфекций (чаще микотической).
Клиника. Течение профессиональной экземы длительное, особенно при повторном воздействии этиологического фактора, хотя обострение экзематозного процесса может наблюдаться и при устранении производственного причинного фактора. Важно отметить, что воспалительные явления при профессиональной экземе первоначально развиваются, как правило, на открытых участках кожного покрова; тыльной поверхности кистей, предплечий, лица, шеи, т.е. в зонах контакта кожи с химическим веществом в производственных условиях. В дальнейшем кожные изменения при профессиональной экземе отличаются тенденцией к распространению по всему кожному покрову.
Очаги поражения у больных профессиональной экземой имеют сравнительно четкие границы, например тыльной поверхности кистей без перехода на ладонную. В этих очагах появляется эритема, на фоне которой образуются везикулы размером до булавочной головки, папулы и реже пустулы. Везикулезные элементы вначале имеют небольшие размеры (микровезикулы). В дальнейшем, по мере нарастания сенсибилизации, выявляется тенденция их к группировке, наиболее выраженной в центре основного очага поражения, где микровезикулы сравнительно быстро вскрываются, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущивающимся роговым слоем. Мокнутие у больных профессиональной экземой менее интенсивное и продолжительное, чем при истинной экземе. Острые воспалительные явления сопровождаются зудом, может изменяться и общее состояние больных (появляются эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.).
По мере уменьшения воспалительных явлений, особенно при устранении контакта с причинным фактором и при проведении десенсибилизирующей и рациональной наружной терапии, везикуляция и мокнутия уменьшаются, эрозии эпителизируются, остается в той или иной мере выраженная инфильтрация, а в дальнейшем - десквамация, вторичные гиперпигментированные или депигментированные пятна.
Течение профессиональной экземы нередко осложняется присоединившейся пиогенной инфекцией, что изменяет клиническую картину. Гистологические изменения при профессиональной экземе характеризуются развитием спонгиоза, акантоза, гиперкератоза и паракератоза, которые особенно отчетливо выявляются при рецидивирующем течении этого аллергического дерматоза. Одновременно в собственно коже развивается инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, полиморфно-клеточных лейкоцитов и тучных клеток; вокруг сосудов дермы формируются круглоклеточные инфильтраты.
Диагностика. Важное значение имеет дифференциальный диагноз профессиональной экземы от истинной и других разновидностей экземы (микробной, себорейной и др.). Необходимо обратить внимание на тот факт, что клинико-морфологические проявления профессиональной экземы только вначале могут иметь отличительные черты, характерные для действия некоторых химических или других веществ. В дальнейшем эти особенности утрачиваются и клинические проявления профессиональной экземы не отличаются от истинной.
Симптомами истинной экземы являются симметричный характер высыпаний, нечеткие границы очагов поражения и более резко выраженная, чем при профессиональной, тенденция диссеминации. Следует иметь в виду, что преимущественно поражение кистей часто встречается при непрофессиональных разновидностях экземы, этиологически связанных с воздействием моющих средств и других химических веществ, применяемых в быту. Иногда причиной ошибок в дифференциальной диагностике профессиональной экземы является на первый взгляд нетипичная для этого дерматоза локализация на коже спины, в складках живота и др. Однако изучение условий труда и наблюдение за динамикой развития патологического процесса выявляют прямую зависимость между воздействием определенного профессионального фактора (аллергена) и развитием экземы. Так" возможен контакт кожи закрытых участков с растворами аллергенов в результате их затекания под одежду, загрязнение спецодежды цементной пылью, попадание ее в крупные складки кожи закрытых участков тела, ингаляционный путь поступления, контакт с аэрозолем или парами аллергена и др. С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо учитывать, что поражение кожи лица часто наблюдается при профессиональной экземе, вызываемой эпоксидными, мочевиноформальдегидными, фенолформальдегидными и некоторыми другими видами синтетических смол или полимерсодержащими продуктами.
Аналогичная локализация профессиональной экземы отмечается у работающих в цехах, в воздухе которых имеются мелкодисперсная пыль, пары или аэрозоли ароматических амино- и нитросоединений, полусинтетических антибиотиков, пирена, бакелита и ряда других производственных аллергенов. Анализ динамики патологических изменений кожи показывает, что продолжение контакта с химическим аллергеном приводит к дальнейшему ухудшению кожного процесса.
Еще более редкой является локализация профессиональной экземы на ладонной поверхности правой руки, развивающаяся в результате производственного контакта с инструментами.
Таким образом, нетипичная локализация экземы в ряде случаев не является аргументом против ее профессиональной природы. Приведем некоторые клинические особенности профессиональной экземы от воздействия отдельных химических веществ. Так, например, острое течение, интенсивный зуд, появление папулезных, везикулезных и лихеноидных высыпаний свойственно профессиональной экземе, обусловленной воздействием солей никеля ("никелевая чесотка").
В начальной стадии развития профессиональную экзему, вызванную контактом с синтетическими смолами, необходимо дифференцировать от себорейной, так как воспалительные явления нередко развиваются остро на лице и других участках кожи, характерных для локализации себорейной экземы. В отличие от последней при профессиональной экземе обратное развитие наступает быстрее.
У больных профессиональной экземой, вызванной скипидаром, клиническая картина после разрешения острых явлений становится типичной для хронически протекающей экземы со значительной инфильтрацией в основных очагах поражения и выраженным, временами биопсирующим зудом. При дифференциальной диагностике следует отличать эти проявления от диффузного нейродермита, для которого характерна локализация в области сгибателей поверхности локтевых и подколенных ямок, области шеи.
Однако наиболее важное значение в установлении профессионального этиологического фактора играют аллергологические методы исследования: результаты кожных тестов (проб) с промышленными аллергенами и инвитровых исследований - РТМЛ, реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ) и реакции дегрануляции базофилов по Шелли у большинства больных экземой дают резко положительные результаты с соответствующими производственными аллергенами.
