Многообразие врачебных, фармацевтических ошибок, их причин и условий возникновения приводит к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной, фармацевтической ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий_ медицинских работников. Этому способствует и то обстоятельство, что в нашем законодательстве термин «медицинская ошибка» отсутствует, в связи с чем юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по этому вопросу единой точки зрения.
Некоторые авторы необоснованно расширяют понятия медицинской ошибки, подразумевая под ним небрежность и самонадеянность врача, хотя они относятся уже к профессиональным преступлениям.
Мы придерживаемся мнения И. В. Давыдовского (1941) о том, что главным критерием мадицинской ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта медика, но без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности.
Существует ряд классификаций медицинских ошибок, построенных преимущественно по нозологическому принцип:
· лечебно-технические;
· организационные;
· ошибки в ведении медицинской документации;
· ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях.
· Ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.
· Ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники,применение несоответствующих медикаментов и т. д.
Медицинская деятельность регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (например, фармакопеей, инструкцией по госпитализации больных с инфарктом миокарда и др.), эти документы не исчерпывают и не могут, естественно, предусмотреть все разнообразие медицинских действий, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В этой связи диагностика и лечение большинства заболеваний не отражены в официальных правилах и инструкциях. Отсюда основным, и нередко единственным, критерием оценки действий врача являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.
«Медицина,— писал Н. Н. Петров (1956),— это одна из тех областей, где особенно близко соприкасаются теория и практика, где практика нередко приводит к созданию теорий, в значительном числе своем, по крайней мере, в первых стадиях — ошибочных, а с другой стороны, теории особенно охотно претворяются в практику, во многих случаях слишком поспешную и прямолинейную».
Такое положение в медицине не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, исходя из интересов больного, поскольку индивидуальное течение заболевания у каждого больного требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности этих средств, т. е. проведения по сути дела научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.
В юридическом отношении медицинские правонарушения представляют собой нарушения установленных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками (врачами, провизорами, фельдшерами, медицинскими сестрами и др.) своих профессиональных обязанностей. Обязательными элементами объективной и субъективной стороны всякого правонарушения являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.
Правонарушения
По основным качественным свойствам правонарушения можно разделить на проступки и преступления. Проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому оно не предусмотрено законом об уголовной ответственности.
Проступки медицинских работников, с юридической точки зрения делятся на гражданские, административные и дисциплинарные.
Гражданские проступки в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебному учреждению (порча имущества, бесхозяйственное хранение и использование медикаментов, перевязочного материала и т. д.), а также вреда больному вследствие неправильного отпуска лекарственных препаратов.
Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением, например, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно-противоэпидемических правил и др.
Дисциплинарные проступки — это нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здравоохранения. К дисциплинарным проступкам относятся прогул, опоздание на работу, невыполнение распоряжений зевующего аптеки (его заместителей).
Если проступок одновременно затрагивает различные стороны правопорядка, то он является одновременно проступком нескольких видов (гражданско-правовым и административным, административным и дисциплинарным и т. п.). Например, если медицинский работник, нарушая правила внутреннего распорядка, причинил материальный ущерб лечебному учреждению, то его деяние одновременно является административным и гражданским проступком.
Каждый вид проступка влечет за собой соответствующий вид ответственности. В широком смысле слова ответственность есть отрицательная реакция общества на антиобщественный проступок. В отличие от моральной, партийной и других видов юридическая ответственность представляет собой правовую форму государственного принуждения за нарушение установленного законом правопорядка.
Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении к ним имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу оборудования, значительный перерасход медикаментов, за потерю больным трудоспособности вследствие неправильного лечения) и осуществляться не только в судебном (гражданский иск), но и в общественном порядке (через товарищеские суды).
Материальная ответственность медицинских работников за ущерб, причиненный медицинскому учреждению или больному может быть полной, когда с работником заключен договор о полной материальной ответственности и ограниченной, когда возмещение ущерба ограничено заранее установленным пределом. При отказе работника от добровольного возмещения ущерба он взыскивается в порядке, установленном законом. Ущерб, фактический размер которого не превышает 'Д среднего месячного заработка виновного, возмещается по распоряжению администрации путем удержания из заработной платы работника. Если размер ущерба превышает '/з среднего месячного заработка работника, он взыскивается в судебном порядке.
Применительно к медицинским работникам административная ответственность состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т. д. Административная ответственность осуществляется главным образом через специальные административные комиссии при исполкомах районных (городских) советов народных депутатов, через суды, определенных должностных лиц (работники милиции, технические инспекторы профсоюза), товарищеские суды.
Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администрацией того медицинского учреждения, где трудится работник, или вышестоящим в порядке подчиненности органом (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. д.).
Дисциплинарное взыскание налагается непосредственно после обнаружения проступка и не может быть наложено позднее чем через месяц со дня установления проступка и позднее чем через 6 мес со дня его совершения.
В деятельности медицинских работников чаще наблюдаются дисциплинарные и гражданские проступки. Большинство таких проступков не нуждается в каком-то специальном разъяснении, поскольку они очевидны и понятны как совершившему их, так и окружающим (нанесение ущерба больничному имуществу, опоздание на работу, прогул и т. д.). Однако прежде чем налагать дисциплинарное взыскание или подвергать провинившегося работника гражданской ответственности, ему предлагают представить письменное объяснение своего проступка.
Это правило является обязательным, поскольку оно дает возможность более полно установить все обстоятельства проступка, а также преследует воспитательные цели.
В отличие от проступков, преступлениями называют такие правонарушения, которые посягают на основы общественного и государственного строя или причиняют существенный вред общественным отношениям или сопровождаются значительным ущербом для отдельных граждан. Согласно действующим Уголовному кодексу медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному, злоупотребление властью или служебным положением, незаконное производство аборта, халатность, должностной подлог (противозаконные составление и выдача подложных документов), нарушение санитарно-гигиенических или санитарно-противоэпидеми-ческих правил, получение взятки, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ. Одно лишь перечисление профессиональных преступлений свидетельствует о том, что в их основе лежит не недостаточная квалификация, а недобросовестность, часто связанная с низким моральным уровнем медицинского работника.
Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступление по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.
