1. Монофазные—21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема (Логест, Фемоден, Диане-35 и др.)
2. Многофазные—21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (Овулен, Бисекурин)
3. Двухфазные—2 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген (Антеовин)
4. Трехфазные—3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген (Триквилар, Три-мерси и др.)
Механизм контрацептивного действия КОК
Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется с помощью сочетания прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы.
1. Подавление овуляции
Подавление овуляции — наиболее важный механизм контрацептивного действия КОК. Основная роль в блокаде овуляции принадлежит прогестагенному компоненту, который по механизму отрицательной обратной связи блокирует выделение гонадотропинов — ФСГ и ЛГ. Отсутствие пиков тропных гормонов исключает возможность овуляции. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические прогестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и целого ряда лечебных эффектов КОК.
2. Сгущение шеечной слизи
Изменение биохимических свойств и сгущение шеечной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Этот эффект также обусловлен прогестагенным компонентом КОК.
3. Изменения эндометрия, препятствующие имплантации
При приеме КОК эндометрий не достигает необходимой толщины (т. к. прогестаген препятствует пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому, даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в зндометрии, и беременность не наступает. Существует незначительная связь между циклом КОК и менструальным циклом. Нормальный менструальный цикл регулируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, функция которой блокируется на фоне приема КОК.
Благоприятные неконтрацептивные влияния КОК
1. Большинство нарушений менструального цикла либо исчезают, либо заметно уменьшаются. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что под влиянием КОК уменьшается кровопотеря и восстанавливается регулярный менструальный цикл. Уменьшение потери крови при менструации снижает риск ЖДА, дисменорея и предменструальный синдром у применяющих КОК возникают реже. Связанные с овуляцией симптомы, такие как боль или кровотечение в середине цикла, также устраняются.
2. КОК уменьшают риск воспалительных заболеваний органов малого таза примерно на 50%. Это происходит благодаря воздействию прогестагена на цервикальную слизь, которая затрудняет проникновение инфекции вверх.
З. Частота внематочной беременности значительно снижается в результате подавления овуляции.
4. Снижается частота рака эндометрия и яичников.
5. Снижение частоты функциональных овариальных кист.
6. Некоторые исследования показали снижение на 50% доброкачественных заболеваний молочной железы. Это также связано с прогестагенным компонентом в КОК. Снижается на 50% необходимость в диагностическом выскабливании эндометрия.
7. Снижается частота акне (если используются КОК с преобладанием эстрогена).
Неблагоприятные воздействия КОК
1) сердечно-сосудистые заболевания; 2) обменные и биохимические воздействия; 3) заболевания печени; 4) возможные отрицательные воздействия на некоторые формы рака; 5) воздействие на эндокринную систему и восстановление фертильности.
Сердечно-сосудистые заболевания.
В целом нарушения в системе кровообращения с высокой степенью заболеваемости и смертности наблюдаются у женщин развитых стран. Расстройства сердечно-сосудистой системы редко наблюдаются у молодых некурящих людей. Риск артериальных расстройств увеличивается с возрастом. У некурящих было отмечено значительно меньшее число летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний. Риск этих заболеваний снижался у принимающих низкодозированные оральные контрацептивы.
Венозная тромбоэмболия. Большинство заболеваний отмечено у женщин, принимающих препараты, содержавшие более 75 мкг эстрогена. Риск появления венозной тромбоэмболии невелик для тех, кто применяет КОК и после прекращения приема таблеток он исчезает. При приеме таблеток с З0—35 мкг эстрогена меньше риска, чем с 50 мкг и этот риск не связан с длительностью приема или курением. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен говорят о наклонности к заболеваниям вен, которые служат противопоказанием к применению эстрогенных методов контрацепции. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению КОК, хотя они могут являться факторами риска образования тромбозов при ожирении или сидячем образе жизни. Потребители КОК умирают несколько чаще от тромбоэмболии, чем люди, не принимающие КОК. Смертность тех и других отмечается большей частью от легочных эмболий. Эстрогены, входящие в состав КОК, являются основным фактором. Следовательно, КОК, содержащие менее 50 мгк эстрогена, предпочтительнее.
Гипертензия. Почти у всех потребителей КОК отмечается незначительное увеличение как систолического, так и диастолического давления при уровне артериального давления в пределах нормы. Только 2,5% женщин страдает гипертензией при применении КОК. Гипертензия, связанная с применением КОК, проходит вместе с отменой препарата. Механизм ее возникновения у потребителей КОК остается недостаточно ясным. Предрасполагающими факторами появления гипертензии являются: возраст, наследственная предрасположенность, заболевания почек, ожирение и гипертензия во время беременности (два последних фактора незначительны).По возможности необходимо измерять кровяное давление, особенно при наличии предрасположенности к гипертензии, перед назначением КОК и, по крайней мере, раз в год. При измерении кровяного давления следует обращать внимание не только на абсолютные цифры систолического и диастолического давления, но также и на их соотношение до приема КОК.
Церебрососудистые осложнения. Тромботический инсульт случается в шесть раз чаще у принимающих КОК, чем у не принимающих их. Риск наиболее вероятен для курящих в возрасте старше 35 лет, принимающих таблетки с высоким содержанием эстрогена и прогестагена. данные по кровоизлияниям в мозг, включая субарахноидальные, значительно менее убедительны.
Инфаркт миокарда. Имеющиеся данные о связи применения КОК с инфарктом миокарда являются противоречивыми. Однако нет никаких сомнений, что курящие женщины, применяющие КОК, страдающие гипертензией или диабетом, умирают чаще от инфаркта миокарда. Также как и тромбоз артерий (воздействие эстрогенов), так и, по-видимому, поражение стенок артерий может быть обусловлено изменением в липидах крови под воздействием КОК. Полагают, что этот эффект связан с прогестагенами. Кроме того, прогестагены вызывают гиперинсулинемию, что через длительный период времени может способствовать поражению артерий.
Липидный обмен. Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 1 9-нортестостерона, увеличивают липопротеины низкой плотности и снижают количество липопротеинов высокой плотности. Этот возможный атерогенный эффект контролируется эстрогенами Новое поколение прогестагенов (дезогестрел, гестоден и норгестимат) или повышает или вообще не изменяет количество липопротеинов высокой плотности. Изменение в уровне холестерина у большей части применяющих КОК обычно незначительное и не прогрессирует.
Толерантность. При использовании оральных контрацептивов толерантность к глюкозе уменьшается, как и при беременности. В настоящее время имеются довольно обширные исследования. показывающие, что КОК оказывают антагонистический эффект на инсулин как у здоровых, так и у больных диабетом людей. Это воздействие сходно с эффектом прогестагена. Приблизительно у 3% женщин, принимающих оральные контрацептивы, отмечается гипергликемия, которая является обратимой при выведении стероидов. Факторами риска для гипергликемии являются: ожирение, возраст, наследственный диабет и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих диабетом, длительное применение КОК не приводит к появлению клинического диабета. Женщины с установленной ранее измененной толерантностью к глюкозе, должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача, так как у них может возникнуть клинический диабет. Монопрепараты, содержащие только прогестаген, влияют на углеводный обмен в значительно меньшей степени, чем комбинированные. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции для больных диабетом.
Прибавка веса. Женщины, принимающие стероидные контрацептивы, иногда жалуются на увеличение веса. Это не всегда связано с КОК, например предменструальная прибавка веса связана с эстрогенами и спонтанно проходит. Увеличение аппетита является основной причиной прибавки веса. Возможные изменения в метаболизме, производящие «анаболический» эффект, также могут вносить свою лепту. Это результат прогестагенного воздействия. Совет о соблюдении диеты вполне достаточен для профилактики или контроля избыточного веса.
Витамины и железо. При приеме КОК происходят некоторые изменения в уровнях витаминов и микроэлементов крови, уровни рибофлавина, пиридоксина, витамина В12 и цинка снижаются. Уровень железа в крови увеличивается в результате сниженной кровопотери при менструации. Этот благоприятный эффект наблюдается у женщин, страдающих железодефицитной анемией.
Болезни печени. Известно, что стероиды, в особенности этинилэстрадиол и все 1 9-норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. Рецидив идиопатической холестатической желтухи и рецидив общего зуда беременности являются, вероятно, реакцией на изменения гормонов в организме. У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10—15 дней после начала приема КОК.
Доброкачественные опухоли. КОК обладает защитным эффектом против доброкачественных опухолей молочных желез. Эта защита осуществляется благодаря прогестагенному компоненту КОК и возрастает с увеличением продолжительности их применения. Этот защитный эффект может быть снижен с уменьшением дозы прогестагена в таблетках. Незначительный защитный эффект КОК на миому матки связан с прогестагенньим компонентом в таблетках.
