О поражении лицевого нерва у больных с нарушениями сознания судят по асимметрии носогубных и лобных складок, опусканию угла рта и парусящей при дыхании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней челюсти, покалывание лица, проверка корпеального и носового рефлексов и т. д.).
Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психомоторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конечности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.
При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в приданном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения отсутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой прикасаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» рука направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожильных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.
Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение рефлексов могут наблюдаться на стороне пареза.
Сравнивая по болевым гримасам и двигательным реакциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсутствие словесного контакта с больным.
Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.
С целью локализации внутричерепных гематом выявленную неврологическую симптоматику всегда нужно сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.
После завершения неврологического и хирургического обследований, дополняемых, как правило, обзорными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) срочной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза) динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).
Хирургическая обработка ран мягких покровов головы, открытых переломов черепа производится неотложно, особенно при выраженности наружного кровотечения. При вдавленных переломах следует не забывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.
Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основных витальных функций — дыхания, пульса, артериального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психомоторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоянии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на специальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).
Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюдением медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направленность и тенденции в развитии заболевания, с объективной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.
Ведущая роль неврологического наблюдения в уточнении диагноза не подлежит сомнению, однако его необходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а также клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматическими исследованиями.
При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динамике, Именно при повторной офтальмоскопии можно установить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2—4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефалография позволяют (по противоположной направленности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагностику между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.
В тактике ведения больных с черепно-мозговой травмой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особенно при течении болезни со светлым промежутком.
Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилептических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.
Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а также результаты всего комплекса проведенных исследований позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.
При определенных показаниях для постановки предоперационного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным методом окончательного разрешения тонических и нозологических сомнений в клинике внутричерепных гематом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования своей общедоступностью, простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симптомы компрессии головного мозга нарастают, а очаговая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторичным выключением сознания чревато большими опасностями и ухудшает прогноз.
Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургическими формами черепно-мозговой травмы:
1. Всеми доступными методами и средствами стремиться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у больного сопорозно-коматозного состояния,
• 2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмешательство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозговой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.
Краниография
Переломы костей свода и основания черепа—частая .находка при внутричерепных гематомах. По нашим данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Следует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести травмы и должен настораживать на возможность развития внутричерепной гематомы.
При внутричерепных гематомах встречаются все виды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, линейные) и основания черепа (линейные, сложные, оскольчатые). Чаще, однако, наблюдаются линейные переломы — трещины костей свода и основания черепа. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при внутричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не прерываясь, распространяется на основание—и наоборот'.
Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследование черепа обязательно производится в двух проекциях — прямой и боковой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностических суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целесообразно делать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыий и передне-задний) снимка. В большинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных повреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затылочной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о переломах основания черепа, результаты обзорной краниографии часто негативны. Череп имеет округлую форму. Поэтому его отделы, более удаленные от кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, несколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и крупные детали смазываются, становятся неразличимыми.
Указанные обстоятельства требуют более широкого использования в клинике внутричерепных гематом прицельных снимков, особенно с применением феномена параллакса. С этой целью В. С. Троицкий (1967) предлагает решетку с кассетой и трубку наклонять по отношению друг к другу под углом 30—40°.
