Применение ангиографии показано: 1) при подозрении на хроническую субдуральную гематому, 2) при подозрении на внутримозговую гематому, 3) при стабильности травматического компрессионного синдрома и необходимости дифференцировать гематому и ушиб мозга, 4) при подозрении на подост-ро развившуюся субдуральную или эпидуральную гематому и неясность их литерализации, 5) при подозрении на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой локализации, 6) при необходимости проведения дифференциальной диагностики между внутричерепной гематомой и другими объемными или сосудистыми поражениями головного мозга.
При остром развитии компрессионного синдрома, тяжелом сопорозно-коматозном состоянии больного с признаками дислокации ствола от применения ангиографического исследования, хотя оно и не является абсолютно противопоказанным, целесообразно воздержаться. Выполнение ангиографии в этих условиях значительно усложняется, задерживает срочное оперативное вмешательство, не говоря уже о возможности различных нежелательных реакций, а также негативных результатов вследствие спазма или псевдокароти-дотромбоза (Ю. В. Исаков, 1967).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Новым шагом в области улучшения диагностики, а, следовательно, и лечения больных с черепно-мозговой травмой, стало использование в нейрохирургической практике неинвазивных методов исследования – КТ и МР томографии. Возможность послойного исследования с помощью КТ и МР томографии одновременно демонстрировать головной мозг, кости черепа и мягкие ткани без введения в субарахноидальное пространство контрастных веществ и без использования ионизирующей радиации, определять локализацию и размер внутричерепных гематом и очагов ушиба головного мозга предпосылками их быстрого и широкого применения. В настоящее время эти методы вышли на первое место в диагностике не только черепно-мозговой травмы, но и большинства заболеваний головного и спинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план вышеперечисленные мтотоды.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
При травматических внутричерепных гематомах постоянно приходится сталкиваться с различными аспектами дифференциальной диагностики. Особенно сложны они при поступлении больных в сопорозном и коматозном состоянии.
Часто пострадавшие получают травмы в состояний алкогольного опьянения. Это резко затрудняет выявление и оценку мозговой патологии, особенно если отсутствуют такие несомненные признаки черепно-мозговой травмы, как вдавленные переломы, кровотечение или ликворея из ушей, носа, трещины на краниограм-мах, примесь крови к спинномозговой жидкости.
Вследствие алкогольной интоксикации больных контакт с пострадавшими становится трудным. У них угнетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакций на болевые раздражения, исчезают оболочечные симптомы, что препятствует проявлению гнездиой патологии. С другой стороны, при опьянении часто отмечаются симулирующие очаговое поражение нарушения координации, дизартрия, нистагм и другие симптомы. При резкой степени острого опьянения у больных развивается алкогольная кома.
Проводя дифференциальную диагностику между черепно-мозговой травмой вообще и внутричерепной гематомой в частности, с одной стороны, и алкогольной интоксикацией — с другой, по возможности надо уточнять количественное содержание алкоголя в крови больного, Это способствует адекватной оценке его маскирующего влияния на симптомы черепно-мозгового повреждения. Н. М. Карнакова (1967) установила, что при концентрации алкоголя в крови свыше 1,5%о не вызываются брюшные рефлексы, при концентрации свыше 2,5%о исчезают сухожильные рефлексы и болевая реакция, а при концентрации алкоголя 3%о и выше угнетаются зрачковые и корнеальные рефлексы. Восстановление рефлекторной сферы по мере уменьшения концентрации алкоголя в крови (а стало быть, и возможность проявления анизорефлексни, анизокории, патологических рефлексов и другой очаговой симптоматики) происходит в обратном порядке. Следует помнить, что явления алкогольной интоксикации исчезают в среднем через 8 часов и что даже при алкогольной коме в эти же сроки отмечается отчетливая тенденция к их регрессу. При коматозном состоянии, обусловленном черепно-мозговой травмой, подобной закономерности не наблюдается. Нередко, напротив, при острых внутричерепных гематомах симптоматика не сглаживается, а нарастает в процессе наблюдения.
Таким образом, динамическое наблюдение в ближайшие несколько часов способно разрешить дифференциально-диагностические сомнения в отношении того, чем обусловлено тяжелое состояние больного и неврологическая симптоматика — алкогольной интоксикацией или черепно-мозговой травмой.
При необходимости немедленного уточнения ведущей причины выключения сознания можно применить ана-лептик бемегрид (10 мл 0,5% раствора вводят внутри-венно, медленно), который в случае алкогольной интоксикации обладает определенным пробуждающим эффектом, ускоряет выход из комы, нормализует пульс, артериальное давление, восстанавливает рефлекторную деятельность.
Когда удается доказать, что тяжесть состояния пострадавшего определяется черепно-мозговым повреждением, то центральной задачей дифференциальной диагностики становится разграничение ушиба мозга (обычно не требующего хирургического вмешательства) и внутричерепной гематомы (при которой своевременное оперативное вмешательство является единственной возможностью спасения жизни больного).
Особые трудности своевременной дифференциации внутричерепных гематом и ушибов головного мозга не случайны и их не следует преуменьшать. Во-первых, ушибы головного мозга различной степени тяжести, как правило, сопутствуют кровяным опухолям. Во-вторых, в ряде случаев именно ушибы, а не гематомы определяют исход травмы. В-третьнх, и это очень существенно, в части наблюдений и ушибы головного мозга имеют прогрессирующий тип течения, напоминающий таковой при внутричерепных гематомах. И все же в большинстве случаев реальны возможности дооперационного разграничения ушибов головного мозга и внутричерепных гематом — одной из главных хирургических форы черепно-мозговой травмы.
Если структура симптоматики ушиба головного мозга и внутричерепной гематомы во многом сходна, то динамика ее чаще противоположна, а именно: более , или менее постепенное регрессирование общемозговых и очаговых признаков при ушибах, более или менее неуклонное прогрессирование общемозговых и очаговых признаков с оформлением синдрома сдавления мозга при внутричерепных гематомах. С этих позиций и решаются дифференциально-диагностические задачи.
Если ушиб головного мозга сопровождается отеком и вторичными деструктивными изменениями мозгового вещества, обусловливающими прогрессирующее течение травмы, то диагностические сомнения разрешают контрастные методы исследования и трефинация.
Следует, однако, подчеркнуть, что для устранения развивающегося в этих случаях сд явления мозга, так же как и при внутричерепных гематомах, показана трепанация черепа, целью которой является декомпрессия и удаление мозгового детрита.
Разграничение кровяных опухолей и ушибов головного мозга—бесспорно центральная задача дифференциальной диагностики в клинике внутричерепных гематом- Однако не так уже редко их надо отличать 'и от ряда других форм черепно-мозговой травмы, дающих сходную клиническую картину.
Разграничение внутричерепных гематом и травматического отека головного мозга часто представляет большие затруднения.
Сравнительно мягкое, постепенное нарастание общемозговой симптоматики при отсутствии или без соответствующей динамики очаговой симптоматики, без грубых стволовых расстройств, колебания состояния сознания в пределах различных степеней оглушеиия в прямой связи с введением дегидратирующих средств и выпусканием ликвора при люмбальной пункции могутсклонять в пользу диагноза общего травматического отека головного мозга. Динамическое наблюдение (если состояние больного позволяет его проводить), выявляя регресс обще мозговой симптоматики через несколько дней, подтверждает диагностику.
При регионарном травматическом отеке, когда наряду с общем озговой симптоматикой или без нее нарастает и очаговая, дифференциации его с внутричерепной гематомой также могут способствовать отчетливые признаки обратного развития патологического процесса в ближайшие дни и под влиянием последовательно проводимой дегидратации. Если же состояние больного исключает возможность динамического наблюдения, то диагностические трудности преодолеваются с помощью каротидной ангиографии. Однако, поскольку при регионарном травматическом отеке может иметь место смещение магистральных сосудов, то окончательно разграничить внутричерепную гематому и регионарный травматический отек позволяет наложение поисковых фре-зеоых отверстий.
Следует отметить, что при неуклонно прогрессирующем как общем, так и местном травматическом отеке головного мозга трепанация черепа с целью декомпрессии является целесообразным лечебным мероприятием;
одновременно окончательно разрешаются и дифференциально-диагностические сомнения.
Вдавленные переломы часто вызывают компрессию головного мозга. Их дифференциация с внутричерепными гематомами обычно нетрудна благодаря местным деформациям черепа и характерным краниографическим данным. Следует помнить, что вдавленные переломы нередко сочетаются с оболочечными кровяными опухолями. Поэтому при их хирургической обработке целесообразна осторожная ревизия эпидуралыюго и субдурального пространств.
Иногда возникает вопрос, чем обусловлено сдавле-ние мозга: внутричерепной гематомой или травматической субдуральной гидромой. Сравнительно мягкое и волнообразное развитие синдрома компрессии мозга при отсутствии грубых стволовых расстройств в сочетании с симптомами раздражения оболочек и коры головного мозга (обол очечные головные боли, менинге-альные симптомы, эпилептические припадки, нарушения психики) может склонять в пользу подоболочечного скопления ликвора. Диагноз уточняется на операции, которая при субдуралыюй гидроме так же показана, как и при внутричерепной гематоме.
В отдельных случаях возникает необходимось дифференциации внутричерепных гематом и травматического коллапса мозга. Низкое ликворное давление, характерное положение с низко опущенной головой могут склонять к диагнозу коллапса мозга.
Разграничение внутричерепных гематом и травматического субарахноидалыюго кровоизлияния необходимо лишь для того, чтобы выяснить, является ли подпау-тинная геморрагия ведущим или подчиненным слагаемым клинической картины.
Если при выраженности классических черт подпау-тинпой геморрагии—менингеальных симптомов, обо-лочечпых головных болей, умеренной гипертермии, психического возбуждения — Отсутствуют такие признаки компрессии головного мозга, как вторичное выключение сознания, вторичный стволовой синдром, артериальная гипертония, расстройство дыхания, и нет нарастания очаговой симптоматики, следует думать о самостоятельной роли субарахноидального кровоизлияния.
При разграничении внутричерепных гематом с вторичными травматическими дисге.миями следует учитывать, что для последних нередко характерна внезапная экзацербация по сосудистому типу, а иногда—появление грубой очаговой симптоматики без соответствующего нарастания общемозговых признаков компрессии мозга. В ряде случаев внутричерепные гематомы приходится дифференцировать с ранними травматическими арахноидитами. Негрубая, колеблющаяся в своей выраженности двусторонняя симптоматика при отсутствии признаков дислокации ствола, мало прогрессирующий а часто и ремиттирующий тип течения, нехарактср-ность вторичного выключения сознания (тем более до степени сопорозного состояния) и брадикардии, гидро-цефальпый состав ликвора при нередко нормальном его давлении—вот опорные пункты для диагностического суждения в пользу травматического арахноидита.
Изредка сдавление головного мозга может быть обусловлено травматической пневмоцефалией — избыточным скоплением воздуха в полости черепа, проникающего туда из внешней среды или воздухоносных пазух (решетчатой и лобной). В этих случаях дифференциальной диагностике с внутричерепной гематомой способствует наличие при травматической пневмоцефалии перелома основания черепа с наружной или внутренней ликвореей (обычно носовой), преобладание среди очаговых признаков краниобазальной симптоматики (прежде всего лобпо-базальной), тимпанический оттенок иеркуторного звука в определенной области (обычно лобнои), типичные субъективные ощущения переливания, бульканья в голове при движениях. Отмечаются также сравнительная частота ранних воспалительных осложнений, подострое хроническое или ремиттирую-щее развитие компрессии мозга, наконец, характерные находки на краниограммах (различной величины пузыри воздуха, обычно в лобной области, иногда развернутое контрастирование желудочковой системы и суб-арахноидальных щелей вследствие спонтанной ппевмо-
энцефалографии).
Как казуистику приходится дифференцировать внутричерепные гематомы с травматическими артерио-ве-нозными аневризмами быстрого развития. В пользу ка-ротидно-кавернозпого соустья свидетельствуют бурно нарастающий пульсирующий экзофтальм с расширением вен и падение остроты зрения с той же стороны.
В отдельных случаях возникает необходимость разграничения внутричерепных гематом с ранними гнойными менингитами и мениигоэнцефалитами. Быстрое проявление на фоне перелома основания черепа с лнк-вореей ярких оболочечных симптомов, высокой лихорадки и, главное, нейтрофилы-юго плсоцитоза в ликворе указывают на раннее воспалительное осложнение со стороны оболочек и вещества мозга.
Круг дифференциально-диагностических задач при внутричерепных гематомах выходит за пределы различных клинических форм черепно-мозговой травмы. Развертывание клинической картины и течение внутричерепных гематом бывают настолько полиморфными, что они могут быть приняты за проявление самых различных заболеваний и состояний организма нетравматической этиологии. Нередко возникает необходимость разграничения внутричерепных гематом с опухолями и абсцессами головного мозга, геморрагическими и ише-мическими инсультами, эпилепсией, острыми энцефалитами, гриппом (в период его эпидемии), токсикозом беременных, отравлением наркотиками и т, д.
Внутричерепные гематомы могут симулировать указанные заболевания в тех случаях, когда черепно-мозговая травма не сопровождается выраженными симптомами сотрясения — ушиба мозга или хотя бы незначительными повреждениями покровов головы, а клиническая манифестация кровяных опухолей «отставлена» на какой-то срок и представляется нетипич-' ной. Поэтому факт очень легкой, даже кажущейся бес-симптомиой черепно-мозговой травмы, особенно если она предшествовала обращению больного к врачу, всегда должен настораживать в отношении возможности проявления под той или иной маской внутричерепной гематомы. С другой стороны, разнообразные нетравматические патологические процессы могут ошибочно приниматься за внутричерепную гематому, если клиническое проявление заболевания было спровоцировано черепно-мозговой травмой или же черепно-мозговая травма просто отмечалась в анамнезе.
Внимательное изучение истории жизни и болезни, скрупулезное сопоставление объективных данных, включая дополнительные методы исследования и результаты динамического наблюдения, обычно помогают преодолевать дифференциально-диагностические затруднения в клинике внутричерепных гематом еще до операции. Например, если у больного в остром периоде черепно-мозговой травмы на фойе картины компрессии 'мозга выявляется норозность спинки турецкого седла, 'то имеются все основания предполагать у него более давний объемный процесс иной нозологии, клиническая манифестация которого была спровоцирована травмой.
Если удается выяснить, что у больного, находящегося в сопорозном состоянии с церебральным геморрагическим синдромом черепно-мозговая травма была не первичной, а вторичной (падение вследствие, например, ангиоспазма), то становится допустимым предположение о спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии на почве инсульта или разрыва аневризмы. Если у больного, страдающего эпилепсией, после припадка с падением развиваются элементы компрессионного синдрома, а в лнкворе обнаруживается кровь, то имеются основания заподозрить травматическую внутричерепную гематому, хотя черепно-мозговая травма, безусловно, является здесь вторичной.
Литература:
1. Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин. Травматические внутричерепные гематомы. – М., Медицина, 1973.
2. С.Г. Зограбян. Черепно-мозговая травма. М., 1965.
3. А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко, Г.П. Котельников. Травматология. М., 1995.
4. А.Н. Коновалов, В.Н. Корниено, И.Н. Пронин. Магнитно-ядерный резонанс в нейрохирургии" М., 1997.
