В проксимальном отделе желудка отсутствует какой-либо ритм возбуждения и перистальтики. В нем поддерживается тонус, зависящий от наполнения желудка. Иными словами, основное назначение проксимального отдела желудка – хранение поступившей в него пищи. Еще до того, как пищевой комок поступает из пищевода в желудок, давление в нем падает (рецептивное расслабление). Благодаря рецепторам растяжения мышечный тонус желудка изменяется таким образом, что его объем увеличивается без какого-либо повышения давления (адаптивное расслабление). При поступлении порции пищи в желудок относительно твердые ее компоненты располагаются слоями, а жидкость и желудочный сок обтекают их снаружи и поступают в дистальный отдел желудка. Медленные тонические сокращения создают постоянное давление, под действием которого пища постепенно перемещается в сторону привратника [3].
Сильные круговые перистальтические волны в дистальном отделе желудка проталкивают его содержимое в сторону привратника и двенадцатиперстной кишки. Жидкость быстро эвакуируется в двенадцатиперстную кишку, и ее объем в желудке уменьшается. Твердые компоненты пищи не проходят через привратник до тех пор, пока не будут измельчены до частиц размером не более 2 – 3 мм. Когда перистальтические волны достигают дистального участка антрального отдела, привратник сокращается. Пилорический отдел, образующий самую узкую часть желудка в месте его соединения с двенадцатиперстной кишкой, закрывается еще до того, как антральный отдел полностью отгораживается от тела желудка. Пища под давлением перемещается обратно в желудок, при этом твердые частицы трутся одна о другую и еще больше измельчаются.
Опорожнение желудка регулируется вегетативной нервной системой, интрамуральными нервными сплетениями и гормонами. Скорость опорожнения желудка зависит от разности давления в желудке и в двенадцатиперстной кишке и от резистентности пилорического отдела.
В регуляции опорожнения желудка помимо его наполнения, размеров частиц и вязкости содержимого играют роль рецепторы тонкого кишечника.
1.2 Патологическая физиология
Нарушение нормальной функции пищеварительного тракта может приводить к различным заболеваниям и клиническим проявлениям: расстройствам пищеварения или всасывания, дискинезии (понос, запор, рвота, недержание кала) и таким явлениям, как изжога, ощущение тяжести и переполнения, колики и тошнота [3].
Рвота – форсированный выброс желудочного содержимого через рот. Позыв к рвоте – усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте [2].
Рвота контролируется специальными структурами продолговатого мозга: рвотным центром и так называемой хеморецепторной пусковой (триггерной) зоной. Рвотный центр состоит из большого числа эфферентных ядер с множественными взаимосвязями между ними. Когда вся цепь активизируется афферентными стимулами, возникает акт рвоты. Но некоторые пусковые факторы стимулируют только отдельные звенья нервной цепи, приводящей к возникновению рвоты, в результате возникает или тошнота, или слюноотделение. К рвотному центру стимулы подходят по трем афферентным путям:
1) по вагусным и симпатическим афферентным волокнам от желудочно-кишечного тракта, вестибулярного аппарата и сердца;
2) по расположенным в самой задней части дна четвертого желудочка хеморецепторам триггерной зоны, которые могут стимулироваться эметогенными токсинами или лекарственными препаратами (препараты наперстянки, химиотерапевтические средства);
3) по участкам, расположенным высоко в центральной нервной системе.
Два центра в ретикулярной формации продолговатого мозга служат хеморецептивными триггерными зонами (реагируют при уремии, лекарственной терапии и ионизирующем излучении) и одновременно интегрирующим центром. Афферентная иннервация исходит практически изо всех точек организма. Очень важны волокна n. vagi, но после ваготомии рвота не прекращается. Симпатическая афферентная иннервация – посредник в проведении импульсации, заканчивающейся актом рвоты, связанной с растяжением кишечника. Рвота возникает, когда нервные импульсы одновременно по соматическим и висцеральным эфферентным путям вызывают закрытие голосовой щели, поднятие диафрагмы, спазм пилорического сфинктера и расслабление желудка, вслед за чем перистальтическая волна движется от средней части желудка к incisura cardiaca ventriculi, в сочетании с сокращением брюшной, диафрагмальной и межреберной мускулатур. Одновременно со рвотой отмечаются признаки активации вегетативной нервной системы [5].
Патофизиология рвоты: желудочное содержимое проталкивается в пищевод, когда вслед за расслаблением дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера быстро повышается внутрибрюшное давление из-за сокращения брюшных и диафрагмальных мышц. Увеличение внутригрудного давления ведет к дальнейшему продвижению пищевой массы в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба и закрытие голосовой щели защищает носоглотку и трахею и завершает акт рвоты [2].
Рвота характеризуется наличием тошноты и автономных симптомов, таких как слюноотделение, и сопровождается выраженными сокращениями брюшных и грудных мышц, связанными с возникновением позывов на рвоту.
Тошнота возникает в том случае, когда мозг хочет довести до сознания человека, что в организм попали какие-либо токсичные вещества, как в случае пищевого отравления. Этим же способом мозг предупреждает человека, что он делает нечто, таящее в себе угрозу для здоровья. Если тошнота возникает как реакция на сдачу экзаменов, то это можно расценить как сигнал о том, что в крови слишком высок уровень адреналина. Предупреждение верное, но излишнее. Тошнота, возникающая в результате быстрого движения, например во время езды на автомобиле, также относится к категории излишних предупреждений. Таким образом, тошнота – это самый распространенный способ, которым мозг подает человеку сигнал о первых проявлениях какого-либо отклонения от нормы. Ощущения тошноты могут служить признаком заболевания любого органа человеческого организма, как, например, почек, печени, кишечника или даже сердца. Если тошнота носит упорный характер, это может служить признаком рака. Закупорка, возникающая в результате сужения сосудов, воспаление или опухоль в любом месте желудочно-кишечного тракта могут привести к рвоте и быть ее причиной.
Еще одна из наиболее часто встречающихся причин тошноты – это пониженное содержание сахара в крови. Низкий уровень сахара, часто связанный с чувством голода, может вызвать тошноту. Это выглядит парадоксально, если учесть, что тошнота обычно приводит к понижению аппетита. Скорее всего, тошнота служит более агрессивным по сравнению с обычным ощущением голода способом мозга привлечь внимание человека к факту, что ему необходимо принять пищу. Головной мозг прибегает к этому способу, когда другие сигналы остались без ответа. Чувство подступающей тошноты не всегда имеет отношение к проблемам пищеварения, однако очищение желудка помогает в любом случае.
Фактически любое токсическое вещество в организме, каким бы ни было его происхождение, вызывает тошноту и может привести к рвоте. Токсины могут появиться в результате нарушений функции почек или печени, излишнего употребления алкоголя или как реакция на бактерии, попавшие в организм вместе с пищей, как в случае пищевого отравления.
Как правило, рвота свидетельствует об интоксикации организма и является способом выведения из него отравляющих веществ. Рвота часто сопровождается усиленным выделением пота, что является еще одним способом выведения токсинов. При этом также возникают позывы к мочеиспусканию и дефекации. Если токсины находятся в желудке или верхней части кишечника, они действительно выводятся с рвотными массами, что приводит к улучшению состояния. Однако очень часто токсины попадают в кровь, что приводит к возбуждению рвотных центров головного мозга. В этом случае рвота не дает положительного эффекта.
К заболеваниям, которые обычно сопровождаются хронической тошнотой и рвотой, относятся:
1. функциональные нарушения эвакуации желудочного содержимого (парез желудка);
2. нарушение двигательной активности тонкой кишки;
3. психогенная рвота. Главным анамнестическим признаком у таких пациентов является длительно существующая повторяющаяся рвота после еды.
1) Парез желудка представляет собой нарушение эвакуации желудочного содержимого при отсутствии механического препятствия в желудке или в тонкой кишке. Парез желудка может развиваться при приеме некоторых лекарств (в частности наркотиков), после резекции желудка (в таких случаях может развиваться застой в культе желудка), у пациентов с сахарным диабетом, склеродермией, амилоидозом или при отсутствии каких-либо явных причин (идиопатический парез желудка). Часто бывает трудно отличить идиопатический парез желудка от психогенной рвоты. В постановке диагноза помогает изучение скорости опорожнения желудка с твердыми продуктами питания. Чаще всего для этой цели используется сэндвич с жареным яйцом, меченным радиоактивным изотопом.
2) Парез тонкой кишки (псевдообструкция), как следует из названия, развивается при отсутствии каких-либо механических препятствий в тонкой кишке. Отсутствие механического препятствия необходимо подтвердить с помощью разнообразных диагностических исследований (в т. ч. тонкой кишки с рентгеноконтрастным веществом), выполняемых в период реконвалесценции. У пациентов со стойким парезом тонкой кишки могут наблюдаться вздутие живота, боли в животе, нарушение стула, ортостатическая гипотензия или симптомы со стороны мочевого пузыря (дизурические расстройства). Парез тонкой кишки может развиваться у пациентов на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов и при различных системных заболеваниях, например склеродермии, сахарном диабете и амилоидозе. При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с парезом тонкой кишки необходимо также исключить дивертикулез тощей кишки. При исключении всех вышеперечисленных заболеваний причиной пареза тонкой кишки может быть миопатия или нейропатия тонкой кишки. В таких случаях поставить диагноз позволяет выявление нарушений двигательной активности пищевода. Если двигательная активность пищевода нормальная, а хирург имеет основания предполагать наличие мио- или нейропатии тонкой кишки, необходимо исследовать двигательную активность тонкой кишки, а также (иногда) выполнить гистологическое исследование участка стенки тонкой кишки, взятого во время операции.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
